kongdeling：患者女性，进食差10余天，呕吐4天，呕吐物胃内容物，无腹泻、腹痛，无发热，尿量1500-2000ml。查血电解质钠：106mmol/L，氯80mmol/L，钾正常，查腹部超声肝、胆胰脾正常，胸片正常；心电图心肌缺血，肝功能、肾功能正常，心肌酶正常；凝血分析正常；血尿淀粉酶正常；既往心力衰竭史多年，平时不能从事家务活动。胃炎史多年；
治疗：法莫替丁、补充电解质，每日补充钠盐生理盐水1000ml，10%盐水100ml，钾盐3g，连用3天，患者仍进食少，呕吐减轻，复查血钠仍在110mmol/L左右，血钾下降2.76mmol/L。现患者进食少，嗜睡，尿量2000ml。
请问下一步治疗，目前诊断？考虑进食差引起的严重低钠血症？但为啥补充这么多天没有效果？有没有可能是内分泌系统疾患？
方一剑：应考虑甲状腺功能减退症及肾上腺皮质功能减退症、抗利尿激素分泌不当综合征等疾病，可查24小时尿钠、尿钾明确是否是肾源性失钠、失钾。
haoxiaolin9999：低渗性失水患者，补钠量估计：1)补钠量＝(125mmol/l－实测血清钠)x0.6x体重kg；2)补钠量＝(142mmol/l－实测血清钠)x0.2x体重kg。0.6x体重kg表示机体的体液总量；0.2x体重kg表示细胞外液量，一般先不钠量的1/3－1/2；此外1gNaCl 含钠17mmol。
由上述公式算出为已经丢失量，还有继续丢失(包括每日生理需要量，和患者继续呕吐丢失量)。
故考虑钠补充不足。如果钠量不足后，血钠仍低，应考虑内分泌疾病，失钾性肾病等。
wanglvye：考虑有无垂体病变？查体垂体激素，别忘了SIADH。
kongdeling：我也考虑垂体疾患了，原来就有一例病人严重低钠血症，伴有呕吐，怎么补都不行，后来是垂体瘤。光查CT可以看见吗？我们单位只能CT，做不了激素检查。
wenfeng_lxy：患者低钠血症原因考虑：1、恶心呕吐，胃肠道丢失，2、摄入不足，3、心衰患者，常因心功能减退存在稀释性低钠血症(可查体了解是否存在体液潴留)，此种情况应在补钠同时，加大利尿剂剂量，使排水多于排钠；另外患者是否服用有利尿剂导致经肾排钠增多。可安排检查：24小时尿电解质测定，同时查血电解质，超声心电图(评估心功能)助明确诊治。
kongdeling：昨天补钠28g，今天患者病情有所好转，但出现心衰症状，复查电解质钠126mmol/L，钾正常。
baobeiding：我认为考虑以下原因：
1.SIADH，患者不一定是低钠同时发现肺部肿瘤，可以先出现严重低钠血症，以后在发现肺部表现，所以还是应该查一查尿钠，测一下尿的渗透压，血的渗透压可以算出来。如果尿渗透压大于30mmol/l ，尿渗透压高于血渗透压，还是不能除外SIADH，还有就是患者情况允许的话，禁水一夜，第二天如果血钠上升就更支持了。查一下神经元烯醇化酶。
2.心衰所致低钠血症 患者心衰病史，所以肯定要考虑是不是由此导致低钠，查一查尿钠，如果尿钠排出也减少，则不能除外心衰所致。
3.还要注意有没有肾上腺皮质低功，腺垂体低功或是醛固酮减少，可以查一下垂体功能，肾上腺皮质功能及 肾素-血管紧张素-醛固酮
4.注意补钠的量啊 千万别太快，如果出现脑桥脱髓鞘可就麻烦了！如果血钠能上到120以上就别补了。
田德增：先判定血容量的高低，同时查血Na、尿Na，如果尿Na高，补Na同时可用氢化可的松(用前查皮质醇)，病情稳定后查垂体激素甲功，肾小管功能，恶性肿瘤。
whrongrong：病例过于简单，我们科室曾讨论过多个低钠血症的病例。我们这里有比较少的病种：1.脑性盐耗损综合症 2.结核性脑膜炎 3.脑外伤后所致的低钠血症。
zhouyizmc02：建议必要作头颅CT或MRI，排除头颅方面占位性疾病。
ldyycjg：1、患者年龄、详细病史如有无产后大出血史；
2、患者肤色，有无色素成着，血压、血糖情况；
3、诊断考虑一下几方面：1、垂体前叶机能减退；2、原发性肾上腺皮质机能减退；3、抗利尿激素分泌不当综合征；
4、查皮质醇节律、尿游离皮质醇、甲功、性腺激素等；
5、根据病情查垂体MRI或肾上腺CT；
6、如诊断为垂体前叶机能减退或原发性肾上腺皮质机能减退，可补充糖皮质激素治疗；
7、抗利尿激素分泌不当，则严格限水，寻找原发病如感染、肿瘤等，积极治疗原发病，严重时考虑高渗盐水治疗。
zfire：结合病史需要详细询问病史，有无产后大出血史；有无钠摄入不足或丢失过多情况；有无垂体功能不全的症状及体征，如乏力，甚至嗜睡，有无低血压，低血糖；尚需排除原发性肾上腺皮质机能减退，多有皮肤色素沉着；还要排除抗利尿激素分泌不当综合征，以限水为主；查皮质醇节律、尿游离皮质醇、甲功、性腺激素、垂体MRI或肾上腺CT等以鉴别。
annenzhe：个人愚见：
分为从三个方面考虑：根据血容量分为血容量正常 ， 血容量减少，血容量增加；
血容量减少：经胃肠道丢失，脑性耗盐综合征；
血容量增多：心衰，肝肾综合征；
血容量正常，抗利尿激素分泌不适当综合征，肾上腺皮质功能不全及垂体功能不全，甲状腺功能不全。
kongdeling：患者82岁，拒绝做进一步检查，我们也不敢轻易使用激素，现在患者血钠129mmol/L，进食可，一般情况可，尿量也没有原来那么多了。我个人倾向于垂体疾患，可是不能定诊。
无影鸵鸟：1、建议查肾上腺皮质功能；
2、给予糖皮质激素；
3、血钠大于120不建议给予补充高渗钠，给予等渗盐水；
4、注意补液速度。
有冕之士：注意患者精神和神经系统的变化。
hongtleewj：应该考虑垂体功能不全、肾上腺皮质功能减退症、抗利尿激素分泌不当综合征等疾病， 不要玩命步钠不要玩命补钠不要玩命补钠，补过了心衰，指标正常了，人死了，有什么意义！验皮质醇等只能作参考，可能还很高，与应激有关。当务之急，应用大剂量氢化考的松，很快就能纠正。带稳定后再完善各项检查 。
星期八的春天：大家如在临床干过都知道，临床低钠血症并不少，可是诊断并不容易，很多医院激素的检查不能检，想血尿渗透压很多大医院都做不了，貌似诊断是那么几个，要确诊谈何容易。
sdm1979：钠补得太快了，一般第一天补充缺失量的1/3至1/2，速度要慢，老年人补充盐水一定要注意心功能！
sqyyrxr：严重低钠血证的原因：包括丢失过多和进食少，该病人是否存在病史尚不能反映出来，如果是慢性心衰肝肾功能不全也可以引起，如果该病人就是10余天前不明原因出现纳差呕吐，首先还是要考虑SIADH，最常见的是肺部燕麦细胞癌，副肿瘤综合症，胸片是看不到的，建议行肺部高分辨CT检查。本人曾遇见一例48岁女性，呕心呕吐半月入院，查血钠120mmol/L以下，查肺部CT提示肺部占位性病变，当时我们的住院医师还不理解。
kongdeling：患者于6月6日症状好转出院，出院时血钠132mmol/L，于前天又因为恶心就诊，不过这次患者一般情况非常好，可以进食，可以步行，无精神神经症状，无喘息，血钠128mmol/L。
lqyun202xxx：希望下图有帮助。
huangxiaoqing：若是垂体源性肾上腺皮质功能不全，给100mg氢考，血钠能很快恢复正常。
