进行性头痛、复视、动眼受限一例

病历摘要

患者,女,45岁,2006年11月因持续性头痛2个月,加重1周到当地医院就诊。头痛位于前额、双侧颞部及枕部,呈针刺样,程度剧烈,曾服用非类固醇类抗炎药物效果不佳。头痛时无呕吐、无颈项强直、视物模糊、复视、动眼受限、视野缺损,及站立不稳等症状。垂体影像学检查发现垂体有微腺瘤的可能,使用营养神经药物后,疼痛没有明显改善。同年12月出现进行性左眼内斜,外展受限,双眼性复视,同时头痛程度加剧,伴闭经。经眼科检查发现其双侧 眼压升高,收入我院眼科病房。复查垂体MRI,发现与2个月前垂体MRI片相比,垂体病灶明显增大,即转入我院内分泌科。

患者自2006年12月起闭经,体重下降约10 kg,无向心性肥胖、皮肤色素沉着、乳房溢乳、指趾变粗、心慌手抖、乏力、纳差、及喜咸食等症状,否认高血压以及体位性低血压病史。

入院体检 生命体征正常,神志清,全身皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑,无紫纹、痤疮,浅表淋巴结未触及。毛发分布正常,无满月脸、水牛背,无反颌畸形,无齿列稀疏,双眼详见专科体检。颈软,双侧甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,心律齐,未及杂音。腹软,未及肿块,神经系统检查(-)。

眼科检查 右眼远视力:0.9,余无显著异常;左眼远视力:0.8,眼球内斜,外展受限,余无显著异常。双眼非接触性眼压:右33 mmHg/左35 mmHg。视野检查正常。

实验室检查 血钠126 mmol/L↓(正常值130~147 mmol/L),促黄体激素(LH)0.07 mIU/ml↓(正常2.6~26.5 mIU/ml),促卵泡激素(FSH)0.53 mIU/ml↓(3.4~21.6 mIU/ml),催乳素(PRL)76.07 ng/ml,雌二醇(E2)10 pg/ml↓(35~169 pg/ml),促甲状腺激素(TSH)0.2 UIU/ml(0.1~10 UIU/ml),超敏TSH (STSH)0.013 UIU/ml↓(0.35~4.94 UIU/ml),FT3 3.27 pnol/l,FT4:10.53 pmol/l,降钙素0.95 UIU/ml;促肾上腺皮质激素(ACTH)1:33.1pg/ml, ACTH2:36.5pg/ml,尿(皮质醇(F)44.2 μg/24h尿,血F(8 am)1.9↓μg/dl(7~22μg/dl),(4pm)1.8μg/dl,(12pm)1.1μg/dl。生长激素(GH)5 ng/ml,特异性神经烯化酶(NSE) 46.58 ng/ml↑(<16.3 ng/ml),CA 125:16.9ng/ml,CA 199:6.11ng/ml,癌胚抗原(CEA)2.01 ng/ml,甲胎蛋白(α-FP)5.94 ng/ml。

影像学检查 X线胸片正常;肝胆胰脾肾B超正常。垂体MRI +增强:垂体巨腺瘤,双侧视交叉、双侧海绵窦区及左侧颈内动脉海绵窦段均受明显推移。

诊治经过及随访 患者入我科后,检测了各项腺垂体及靶腺激素水平。临床诊断为“无功能性侵袭性垂体巨腺瘤,Hardy Ⅲ期,垂体前叶机能减退”。在完善各项术前准备后,行经鼻蝶垂体肿瘤探查切除术。术中见鞍底骨质破坏,肿瘤呈鱼肉状,切除部分肿瘤约2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。病理检查提示“鞍区垂体腺癌”。术后给予醋酸可的松及左旋甲状腺素钠(优甲乐)替代治疗。

手术后1周开始给予总剂量50 Gy为期3个月的局部放疗,在放射治疗过程中,患者头痛、复视症状一度缓解,但左眼外展仍受限。放疗开始后2个月,患者头痛再度进行性加重,并出现饮水呛咳及吞咽困难。复查垂体MRI见左侧颞叶内下方,左侧天幕处,左侧斜坡与脑干之间病变。提示垂体腺癌复发,蛛网膜下腔转移,伴后组颅神经多发损害,提示放疗疗效不佳。

由于患者肝酶升高不适合全身化疗,故建议患者姑息治疗后自动出院,3天后死于家中,推测死于脑疝。

病理报告:垂体腺癌光镜下表现:肿瘤细胞圆形,大小较一致,胞浆少,核大深染,排列成梁状,核分裂多见,血窦丰富伴坏死。

最后诊断:垂体腺癌,蛛网膜下腔转移。垂体前叶机能减退。

讨 论

本例患者为45岁中年女性,平素身体健康,以“进行性头痛、闭经、复视伴左眼外展受限”为主诉就诊,总病程6个月。因其没有颈项强直、高热、视野缺损等症状,结合脑部CT和垂体MRI,排除了颅内感染性疾病、明显的颅内实质性肿瘤、脑血管意外等引起头痛的较危急病因。在治疗过程中,患者头痛无好转,同时出现了动眼神经受累的临床表现,在这种情况下首先高度怀疑头痛为鞍区的肿瘤引起,结合该患者的垂体MRI检查提示肿瘤生长迅速并具有较强的侵袭性。临床上位于垂体的肿瘤可分为各种激素细胞腺瘤。该患者复查垂体影像学提示垂体巨腺瘤,我们需要将之与颅咽管瘤、漏斗星形细胞胶质瘤、动脉瘤相鉴别。

患者垂体的肿瘤侵犯鞍底与周围组织,未见囊性变及钙化,增强后显示中度强化,故可排除动脉瘤的可能,而颅咽管瘤,漏斗星形细胞胶质瘤的可能性较小。患者病程中出现继发性闭经,且没有向心性肥胖、皮肤色素沉着、乳房溢乳、指趾变粗、心慌手抖等症状,同时血液中腺垂体分泌各组激素水平均低下,则垂体功能性腺瘤的可能较小,考虑继发性闭经原因为垂体肿瘤压迫引起的垂体前叶功能减退。患者从垂体微腺瘤发展到巨腺瘤仅2个月,同时临床表现进展迅速,故恶性肿瘤可能性大。对患者进行的常规检查,如胸片、B超、肿瘤指标等,除发现NSE轻度升高外,无其他部位肿瘤发现,基本可以排除全身其他系统恶性肿瘤转移。术前诊断为“无功能侵袭性垂体巨腺瘤,Hardy Ⅲ期”。

垂体的侵袭性肿瘤根据其来源不同对放疗的敏感性也有很大的区别,因此进一步治疗的方案决定于肿瘤的病理特点。由于该患者的颅高压症状明显,为明确病理诊断并一定程度的减轻压迫症状,故行经蝶垂体肿瘤探查术。

术中所见肿瘤形态及术后病理高度提示该患者并非简单的侵袭性垂体瘤,垂体腺癌的可能性非常大。根据文献报告,垂体腺癌的诊断与其他恶性肿瘤有一定区别,它主要包括以下诊断要点:(1)原发肿瘤是垂体来源的肿瘤;(2)蛛网膜下腔、脑、全身其他系统出现单个或多个转移结节;(3)转移结节的组织结构和标志物表达与垂体原发灶吻合。因为通常恶性肿瘤所具备的那些特性如:细胞核多型,可见有丝分裂相、坏死、出血、浸润等并不为垂体腺癌所特有,垂体GH瘤及ACTH瘤也可出现这种病理学表现,而它们的生物学特性则属于良性。虽然患者术后病理显示细胞核大而深染,核分裂多见,血窦丰富伴坏死,却并不能就此诊断为垂体腺癌。

该患者垂体肿瘤向周围组织高度浸润,手术无法将肿瘤组织完全切除。有文献报道化疗药物疗效不显著及肝功能不佳者,对放疗相对比较敏感,故术后一周开始予以辅助放疗。在患者接受放射治疗过程中,主诉症状有好转,但复查垂体MRI未见残留肿瘤组织缩小,且放疗开始后2个月,患者症状加重,并出现呛咳等后组颅神经受累表现,头颅影像学检查在脑干前方发现新的占位性病灶,提示该肿瘤对于放疗不敏感。术后早期即出现蛛网膜下腔内肿瘤复发,复发病灶增殖活跃,进展迅速,与原发病灶的生物学活性类似,压迫脑干,危及生命。虽无法取得转移病灶的组织切片,但依此垂体腺癌的诊断成立。

垂体腺癌是一种极少见的疾病,它仅占所有垂体肿瘤的0.2%,至今国外文献仅报道过140例病例。大多数病例是具有一种或多种激素分泌功能的垂体腺癌,许多垂体腺癌均因侵袭性垂体巨腺瘤或垂体激素过度分泌症状而初次就诊。垂体腺癌的发病率在性别上没有显著差异,平均发病年龄为44岁。本患者发病年龄45岁,首诊症状为肿瘤压迫引起的头痛和动眼受限。

垂体腺癌的治疗是一种综合性治疗,包括外科手术,放射治疗,药物减少激素分泌或抑制激素的全身作用,抑制肿瘤生长。患者垂体肿瘤向周围组织高度浸润,无法完全切除,手术仅起到暂时缓解症状、保护生命中枢及协助明确诊断的作用。放疗在一些病人中有较好敏感性,能抑制原发肿瘤及转移灶生长,对于手术无法切除或不能耐受手术的病人,放疗能一定程度上改善症状,但对预后并没有改善作用。多巴胺受体激动剂,他莫昔芬、卡麦角林、生长抑素类似物、培维索孟(GH受体拮抗剂)、干扰素-α、依托泊苷、顺铂等药物对于垂体腺癌的疗效参差不齐。垂体腺癌的预后一般较差,生存期长短不一,数月到数年不等。