吗啡受体：
目前的诊断交清：1、急性左心衰；2、咯血原因待查；3、高血压2级；4、陈旧性肺结核。主要问题是急性左心衰及咯血的病因诊断。
急性左心衰病因包括：1、心前性的，大量输液或回心血量增大等，本例患者在入院查体时突发左心衰，大量输液应该不存在；但可出现体位性大量回心血量，特别是老年人血管弹性降低，可能出现。2、心源性的，大面积心梗，严重心律失常等。患者老年人，高血压十多年，冠心病史，需要查心电图，心肌酶联等加以鉴别。
咯血原因：患者有肺结核病史，同时患者有长期服用卡托普利史，卡托普利有引起咳嗽的肺部损伤。需要胸片及胸部CT排除结核病灶。
sxdfz：
病例特点
患者，74岁女性，既往有肺结核，高血压及冠心病史，因咯血1天，心悸\气促2分钟入院，体格检查：P：120次/分 R：30次/分 BP：160/90mmHg神志清楚，端坐呼吸，颈静脉无充盈，满肺可闻及大量干、湿啰音，心界扩大不明显，心率：120次/分，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。
从以上表现看，急性左心衰\肺水肿明确，分析原因根据查体可基本排除肺疾患所致，为心原性，1风心病：患者没有杂音及慢性心衰表现，但不能完全排除，因高龄平时活动减少可无劳力性呼吸困难出现，亦可有哑型风心病2冠心病：既往冠心病史虽然不确信，但高龄女性应考虑，3高血压心脏病，由于入院血压与平时接近，暂不考虑，4患者开始的咯血，考虑上呼吸道感染所致，同时作为此次肺水肿的诱因
该患者首先应予吸氧，镇静，扩血管，利尿治疗，心电图检查除外心梗后可用洋地黄，肺水肿缓解后行心脏超声胸部X线检查，同时化验心肌酶，肌钙蛋白，电解质，肝肾功能，
我是基层医院的医生，请各位老师指正，申请加分。
xiver：
诊断：
1、咳血查因：肺结核复发？肺梗塞？
该患者开始表现咳血，没有心衰表现，首先考虑肺部疾病引起，结合既往有肺结核病史，要排除肺结核复发，老年病人出现不明原因咳血，要常规排除肺栓塞，尽管开始没有右心衰和缺氧表现，老年人肺梗死可以有很多不典型表现，所以进一步检查：血常规、血沉、TB-DOT、血气分析、D－二聚体、肺部CT+CTA
2、急性左心衰查因：（1）冠心病，急性心肌梗死？（2）高血压病，高血压心脏病？
患者随后主要表现急性左心衰，老年患者有高血压、可疑冠心病病史，首先排除AMI，其次考虑高心、心衰。后面的急性左心衰发作不支持肺梗死，因为没有一点右心衰、肺动脉高压表现，因此不支持上述有战友提出右心衰引起室间隔移位导致左心衰。既往没有风湿热、心衰病史，亦不支持风心、先心诊断。该诊断进一步检查：心肌酶、cTNI、ECG、UCG。
需要强调的是临床提倡一元论诊断，本病例一元论似乎很困难，但牵强点考虑，要想到一个比较少见的病就是支气管动静脉漏，开始可以表现为咳血，当动静脉分流量增大到一定程度，可以突发急性左心衰，排除给诊断可以行肺动脉造影。
至于其他病暂没有更多支持资料，根据现有资料暂不考虑！
剑气骄阳：
支持一下sbrdfedx战友的病例讨论
这个病例的特点是：老年患者、咯血、急性左心衰。同时又结核病史、高血压病史，
应重点围绕咯血、急性左心衰来进行展开思路鉴别，
以上战友考虑的诊断有：风心二窄、冠心病、心梗、肺栓塞、肺癌、肺结核、结缔组织病、血液病、高血压病等。
从这个病例的特点考虑：
1、风心二窄
要考虑，可以出现咯血，以及急性左心衰的症状，但“在当地医院考虑“冠心病”8年，”而没有诊断出风心，那就真要怀疑这个当地医院的水平。其他的不支持点同意上述战友的意见。
2、结核性心包炎
可以出现上述症状，但患者没有心包填塞症状，血压还比较高，颈静脉无怒张，心脏不大，
3、肺结核咯血，用垂体后叶素后导致血压升高、潜在的冠心病心肌缺血——急性左心衰。
至于心梗应该比较容易诊断，楼主也不会拿到这来讨论，所以暂不支持。
肺栓塞，没有太多的证据支持，而且较少出现左心衰和高血压，不支持。
至于其他病暂没有更多支持资料，根据现有资料暂不考虑！
sx_friends：
首先要感谢楼主提供这么有趣的病例！楼主现强调没有一个战友猜到答案，呵呵，那么我也来猜猜看看。
既然是第一阶段，那就试着分析分析：此患者主要表现为喀血、急性左心衰，那就应该将二者联系起来，尽量用一元论来解释。肺栓塞，肺癌，肺结核，支扩等都能解释喀血，但均不能将喀血与急性左心衰联系起来，喀血与急性左心衰联系在一起，说明有严重的肺淤血，风心病二窄虽说可以将喀血与急性左心衰联系在一起但却又有难以解释的地方，如风心病二窄患者可有二尖瓣面容，第一心音亢进，心尖区舒张期杂音及肺动脉高压等表现，那是否还有其它的原因引起类似风心病二窄的表现呢？
如左房粘液瘤导致左房至左室的流出口狭窄而出现喀血，随着肿瘤的移位可出现急性瓣口梗阻表现出急性肺水肿。再回过头来看看急性肺水肿的诱因是什么呢？呵呵，楼主提到患者在体查时出现上述表现，难道真是体位改变导致急性不完全性梗阻吗？呵呵，难道楼主说的简单而有趣的病例真是这种现象吗？呵呵，现在看来左房粘液瘤好像能解释啊！呵呵，期待楼主的谜底！
maiyouweng：
很有趣的一个病例，以咯血和急性左心衰为首发表现。一开始真觉得急性心梗和二狭需要主要考虑，但急性左心衰起病确实太突然，也只有左房粘液瘤可以如此突然出现。
1、现场处理：我肯定会按照急性左心衰来处理。具体就不详述了，内科学书上都有。不论什么基础疾病，急性左心衰发病时按照这一原则处理应该是有效的，因为急性肺水肿已经出现，就应该采取这些措施。即使本例患者也不例外，但因为梗阻未能消除，效果可能不如其他情况下的急性左心衰处理那么明显。在抢救同时，应该进一步查找病因，行相关检查，如心电图、血气分析、生化各项等等。无论考虑到或未考虑到左房粘液瘤，进一步行心脏彩超（当然是床旁）应该是必要的。
2、如果明确是左房粘液瘤，那么在急性肺水肿的处理基础上，体位改变当然是最有效的缓解方法（可在超声指导下）。最终治疗方法应该是外科手术，而且从超声影像上看，该患的粘液瘤较大，应该是必须手术了。
