大量心包积液原因待查

病史特点：

男性，62岁。因反复胸闷气促、心悸4个月，再发3天入院，查体：T36.4℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压150/65mmHg。神志清楚，端坐体位。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心界向两侧扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：胸部CT示：1左下肺感染，2.左侧胸腔积液，3.心包积液，4.主动脉硬化。心脏彩超示：心脏结构无明显异常，大量心包积液。心电图示：肢导低电压。血常规示：WBC39.1*109/L，中性粒细胞百分比79.6%，余血红蛋白及血小板等正常。生化示：总蛋白：45g/L，白蛋白18g/L，球蛋白27g/L，血钾3.14mmol/L，碱性磷酸酶276U/L，γ-谷氨酰转肽酶541U/L，风湿四项正常，骨髓穿刺示：粒系增生旺盛，考虑为感染性骨髓象。心包积液穿刺检查示：穿刺为淡黄色液体，细菌培养未培养出细菌，抗酸杆菌阴性，余积液生化等检查均无明显异常。初步诊断：1.大量心包积液2.肺部感染 3.低蛋白血症。

brant1003：

患者目前心包积液反复出现，反复大量补充白蛋白及血浆后白蛋白升至27g/L，差不多隔天就要抽出400ml液体，现在感染使用万古霉素后也基本控制，但是积液仍反复出现，心包积液原因仍不明确，请各位战友帮帮忙，看看还有什么遗漏，怎么会反复出现大量积液，谢谢！

linldf：

考虑：癌性心包积液。

肿瘤导致的低蛋白血症。

感染基本控制 有复查胸部CT？有复查血象？建议把胸部CT上传。

血沉 肝肾功能？

柳国栋：

血液系统疾病？

yjz：

不除外左肺肿瘤所致癌性心包积液。心包积液查肿瘤细胞。

复查胸部CT，查痰脱落细胞。

taozhihu：

甲功查了？

qashqai：

结核性的。

蓝莺：

肺部肿瘤不能排除，因患者高消耗营养缺乏，低蛋白血症明显，心包积液量难以控制.另外反复抽取心包积液也能加速心包积液的产生。

心包积液分析能够建立病毒性、细菌性、结核性、真菌性、胆固醇性与恶性心包炎。心包积液分析结果也应与临床表现相结合。对怀疑恶性肿瘤的患者，应该检查细胞学与肿瘤标记物如癌胚抗原 （CEA），甲胎蛋白 （AFP）， 糖链抗原CA 125、CA 72-4、CA15-3、CA 19-9、 CD-30、CD-25等。对怀疑结核性心包炎患者，应检查抗酸杆菌染色、分支杆菌培养、腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素与结核的PCR检查。CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核性心包积液。 此外，较高水平的ADA 对心包缩窄有预测价值。但是，必须认识到对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似（75% vs 83%），但前者特异性更高（100% vs 78%）。对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养3次。亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎。对心包积液的比重分析（>1015）、蛋白含量（>3.0 g/dL； 心包积液/血清 比值 >0.5）、LDH （>200 mg/dL；血清/心包积液>0.6）、葡萄糖（渗出液 vs 漏出液：77.9±41.9 vs 96.1±50.7 mg/dL ）可以鉴别渗出液与漏出液，但是，并不具有直接诊断价值。化脓性积液中葡萄糖值显著降低。WBC计数极低支持黏液水肿；单核细胞显著增高恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。

yxaily0520：

为什么没有查甲状腺功能啊？

ddpdst2009：

患者目前血象和骨髓象怎样，如果用了万古霉素后较以前有了明显好转，那么血液系统的疾病似乎不好解释了。如果左侧胸腔积液多可先抽取再复查CT排除下肺部肿瘤。还可以B超全腹搜索下找下肿瘤的来源。

liwei106：

积液的生化、常规检查如何，至少先判断一下是漏出液还是渗出液。如果是渗出液，重点查查肿瘤标记物、结缔组织全套方面的检查。既然楼主说感染已控制，但积液人反复出现，所以感染导致的积液基本可排除。

brant1003：

先谢谢各位战友的精彩发言，最近几天比较忙，一直都没有时间上来。

患者血沉正常。积液提示渗出液，骨髓提示感染象，复查CT感染消失，只回报仍然存在胸腔积液，心包积液。肿瘤标记物CA125及CA153稍微偏高，其余检查均无明显异常。

CT片子无法上传，请谅解，谢谢各位战友，希望多提宝贵意见，目前患者仍然大量心包积液，天天200-300ML液体抽出，搞得自己心里都烦死了！

liuguanghui80：

感谢brant1003站友提供的病例。希望继续跟踪。

请问心包积液中有没有查脱落细胞学？结果如何？

必要时抽取胸腔积液进行常规，肿瘤等指标化验。

此外，患者既往有无吸烟史等阳性病史，是否有支持肺癌的病史因素。患者反复出现心包积液，不能除外肿瘤心包转移的情况。

期待进一步的资料。

brant1003：

患者第一次查心包积液脱落细胞学检查未见明显异常细胞，第二次查的心包积液脱落细胞学检查提示淋巴细胞为主型浆膜腔积液。积液检查：ADA 5.00U/L，积液培养无细菌，无抗酸杆菌（均已复查）。但是很不幸的是因为当初血象基本恢复正常之后停用万古霉素（怕二重感染）今天复查血液分析其WBC38.8*109/L，中性粒细胞百分比86.3%。患者有吸烟史30余年，20支/日。