近期 NEJM 发表了一篇由达特茅斯卫生政策与临床实践研究院 Welch 博士等人共同撰写的一篇关于从转移性乳腺癌和前列腺癌筛查的动态进展过程中吸取经验教训的观点论著。我们来看看编者是如何阐述的。
转移性肿瘤患者是肿瘤早期筛查行动的中坚力量。筛查的目的是在早期、尚处于局部病变时发现肿瘤，此时治疗选择较多以及效果较佳。这一期望是基于 William Stewart Halsted 理论，这一理论认为肿瘤起于单一病灶并逐渐增大，随之转移至淋巴结，最终发生多处远处器官转移。
假若 Halstedian 理论是正确的，那么有效地筛查将使得注定会转移的肿瘤患者在早期被发现以及降低初次诊断即为转移性肿瘤患者的发生率。筛查使得分期转变被视为是必然的，但是筛查不足以降低死亡率。
乳腺癌和前列腺癌被认为是两个在筛查中表现较为突出的两类疾病。SEER 项目数据所展示的转移性肿瘤的发生率仅为初次诊断即为转移性病变的患者，并不包括那些初次诊断为早期病变后转移的患者。
自 1975 年来，转移性乳腺癌的发生率恒定相反，转移性前列腺癌的发生率自 1988 年来下降了一半。尽管并不能获得 SEER 更早期的数据，但是西雅图-普吉特海湾登记中心数据表明在 1988 年以前转移性前列腺癌的发生率是稳定的。
为什么乳腺癌的发病率保持稳定？
如何解释乳腺癌和前列腺不一致的数据呢？转移性乳腺癌稳定的发生率表明两点。首先，罹患此种类型的乳腺癌本身潜在的可能性是恒定的。其次，钼靶筛查不足以在出现临床症状前发现早期病变，发现时也往往已注定会转移了。
事实上，37 年间 40 岁及以上女性乳腺癌诊断的平均年龄并未改变，仍为 63.7 岁。这一原因要么是钼靶敏感度不足，要么是乳腺癌并不适用于 Halstedian 理论。转移性病变发生率恒定这一现象与 Bernard Fisher 的理论一致，他认为乳腺癌是一类能随着不断进展才能被发现的系统性疾病。
为什么转移性前列腺癌发病率会大幅下降呢？
转移性前列腺癌发生率大幅度下降的原因最可能是前列腺特异抗原（PSA）在筛查中的应用。在 20 世纪 90 年代早期，PSA 筛查使得前列腺癌总体诊断率达到顶峰，PSA 在美国是无法替代的筛查检测。
尽管转移性病变的发生率下降也可能是由于对前列腺癌风险因素或环境致癌物的干预，但是，很难想象出哪一项措施能像 PSA 一样立竿见影。患者年龄数据进一步支持 PSA 筛查是前列腺癌早期病变检出的功臣：40 岁及以上男性前列腺癌诊断时平均年龄已从原有的 71.8 岁降至 69.8 岁。
然而，迟早会转移的前列腺癌看似更适用于 Halstedian 理论：疾病稳步进展使得可以发现在早期筛查诊断。但是，有必要说明的是，分期转变是建立在筛查能使得死亡率下降的前提下，这本身并不意味着筛查可降低死亡率。
例如，欧洲前列腺癌筛查随机试验结果表明 PSA 筛查大约降低了一半的转移性前列腺癌发生风险，但是仅降低了约 1/4 的死亡风险。不幸的是，许多局限性的前列腺癌患者在治疗后出现复发。这意味着微小转移灶可能在很早期时已发展，这又与 Fisher 理论更详尽。
是因为筛查手段的性质吗？
尽管这不一致的趋势反映截然不烦的疾病发展趋势，但是，这也可能是不同的筛查策略的结果。钼靶代表的是从解剖学入手寻找结构异常；PSA 应用的生化分析检测肿瘤标志物。可能后者对疾病的变化更为敏感。
如果也有相似的检测方法应用于乳腺癌，可能转移性乳腺癌患者也像前列腺癌一样大幅减少。再次申明的是无论死亡率下降与否，这都是一个独立的问题。
第三种理论
Samuel Hellman 提出第三种理论：每一类肿瘤发展至转移都是多种途径的。侵袭性，低分化的肿瘤适用于 Fisher 理论；局限的，分化良好的肿瘤适用于 Halsted。
在乳腺癌中也有证据支持。注定会转移的局限性乳腺癌患者假若未完善早期筛查，筛查也会比原本应当的发现早，即使这对死亡风险无影响。尽早的诊断可能适用于最终将发展成转移性病变的女性，而不是已为转移性病变的患者，因为这两类人群是两种完全不同的疾病动态变化。
尽管前列腺总体上是一类进展较缓以便早期筛查的疾病，同样也有证据支持上述理论。过去十年间转移性前列腺癌发生率与乳腺癌相似都处于稳定状态。这意味着这两类疾病间有共同点：都有最初以系统性疾病表现的亚组。疾病动态变化对筛查效力有着深刻的影响，因为早期筛查永不可能筛查出此类患者。
基因组学，蛋白组学和免疫标记检测技术在肿瘤早期检测的不断推进将对于肿瘤动态学变化的认识更进一步。一些肿瘤在开始就表现为系统性的，一些肿瘤表现为进展性的，一些不是。将这些疾病混为一谈有可能产生一些无用的筛查项目和没必要的或无效的治疗方法。
正如 Hellman 二十年前所说的，「所有教训的总结就是从临床研究的价值转变至研究疾病的本质。」
