BJS:局部进展期直肠癌治疗的研究进展

2015-11-26 10:05 来源:丁香园 作者:Vera
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当前,局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC,T3/4 N1/2)的标准治疗方式是新辅助放化疗(CRT)后行全直肠系膜切除术(TME)。近日,来自英国 Mount Vernon 医院癌症治疗中心的 Glynne-Jones 和 Hall 两位学者就当前 LARC 治疗的临床研究进展作出总结讨论,文章发表在 British Journal of Surgery 上。

自 20 世纪 90 年代起,放疗成为 LARC 的有效治疗方法之一。传统观念认为放疗是对手术不彻底的补充治疗,然而放疗患者术后吻合口漏和切口感染发生率高,且具有长远毒性,加之奥沙利铂、伊立替康等全身化疗药物的研发和生物靶向治疗的推广,近年的临床试验多重视化疗对直肠癌疗效的研究。

欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)一项研究结果表明,术前 CRT 及术后辅助化疗并未改善患者的无瘤生存率(DFS)或总体生存率(OS)。另一项研究中加入 FOLFOX(亚叶酸+氟尿嘧啶+奥沙利铂),作为行 CRT 后、TME 前的辅助化疗方案,提高了病理完全缓解率。在当前的很多Ⅱ期临床试验中,采取将新辅助化疗或生物靶向药物与 CRT 结合,或术前短程放疗(SCPRT)联合化疗的方案进行研究。

在直肠癌新辅助化疗研究中,有一项针对 FOxTROT(氟尿嘧啶+奥沙利铂+术前靶向治疗)方案的临床试验,结果表明该方案尽管未明显改善生存率,但能降低肿瘤分期,即患者可能适宜施行括约肌切除术或病灶局部切除术,同时避免放疗。

对于手术可切除的 cT3NXM0 期直肠癌患者,是否在术前行新辅助化疗代替 SCPRT/CRT 能取得更好疗效尚无定论,正在进行的 PROSPECT 试验即基于此。一项来自中国的 FOWARC 多中心研究的初步结果表明,FOLFOX-放疗组有很高的病理完全缓解率(28.0%),与氟尿嘧啶-放疗组(14.2%)、单用 FOLFOX 组(6.1%)相比有显著差异,三组的 R0 切除率相当。尽管单用 FOLFOX 组的病理完全缓解率相对低,但也获得了较好的肿瘤降期效果,且未行术前放疗,故术后并发症较少。

一项在接受 CRT 或 SCPRT 前先进行为期 2-4 疗程的新辅助化疗研究表明,单用 CRT 或 SCPRT 并不是最佳方案。英国 Mount Vernon 医院等多家研究中心合作正在进行一项贝伐单抗联用 FOLFOX 或联用 FOLFOXIRI(氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康)方案的Ⅱ期临床研究,用于评估 LARC 患者行 TME 前采取加强性全身化疗的疗效和安全性,研究的主要结局是病理完全缓解率。

作者指出在临床试验中需要关注的两个问题:首先,是否所有患者都需要化疗;其次,在 TME 术前单用新辅助化疗能否与 CRT 标准方案产生同样的临床疗效。由于避免放疗有诸多益处,如促进切口愈合、降低吻合口漏发生率、避免长期放疗毒性和继发恶性肿瘤的风险等,如果能够产生同样的临床疗效,则新辅助化疗将改善患者生存质量及长远预后。

研究表明 TME 对于 70%~80% 的 LARC 患者具有良好疗效,术前接受放疗或 CRT 可将局部复发率降低至 2%,而单纯施行 TME 局部复发率为 6%,因此减少局部复发已不再是 LARC 患者的主要治疗目的。改善患者长期生存及生活质量应作为目前临床优先考虑的治疗目标。但临床上如何选择适合个体的治疗方案亟待探讨。

随访 5 年的 MERCURY 研究结果表明,在术前评估直肠癌患者局部复发率(LR)、DFS 和 OS 时,采用高分辨率 MRI 评估直肠外周切缘的效果优于 AJCC 制定的 TNM 标准。部分临床试验已将 MRI 评估项目纳入临床指南。

直肠粘液腺癌和印戒细胞癌占全部直肠癌的 20%,对氟尿嘧啶疗效差,对传统 CRT 反应较差,有待于新化疗药物的研发和化疗方案的开展。未来的临床研究中,需要选择与患者预后相关的有效临床终点,关注直肠癌的影像学分期,保证病理学评估质量,考虑随访等待的非手术患者相关治疗措施的影响及术后化疗等因素。

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编辑: 程培训

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