当前，局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC，T3/4 N1/2）的标准治疗方式是新辅助放化疗（CRT）后行全直肠系膜切除术（TME）。近日，来自英国 Mount Vernon 医院癌症治疗中心的 Glynne-Jones 和 Hall 两位学者就当前 LARC 治疗的临床研究进展作出总结讨论，文章发表在 British Journal of Surgery 上。
自 20 世纪 90 年代起，放疗成为 LARC 的有效治疗方法之一。传统观念认为放疗是对手术不彻底的补充治疗，然而放疗患者术后吻合口漏和切口感染发生率高，且具有长远毒性，加之奥沙利铂、伊立替康等全身化疗药物的研发和生物靶向治疗的推广，近年的临床试验多重视化疗对直肠癌疗效的研究。
欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）一项研究结果表明，术前 CRT 及术后辅助化疗并未改善患者的无瘤生存率（DFS）或总体生存率（OS）。另一项研究中加入 FOLFOX（亚叶酸+氟尿嘧啶+奥沙利铂），作为行 CRT 后、TME 前的辅助化疗方案，提高了病理完全缓解率。在当前的很多Ⅱ期临床试验中，采取将新辅助化疗或生物靶向药物与 CRT 结合，或术前短程放疗（SCPRT）联合化疗的方案进行研究。
在直肠癌新辅助化疗研究中，有一项针对 FOxTROT（氟尿嘧啶+奥沙利铂+术前靶向治疗）方案的临床试验，结果表明该方案尽管未明显改善生存率，但能降低肿瘤分期，即患者可能适宜施行括约肌切除术或病灶局部切除术，同时避免放疗。
对于手术可切除的 cT3NXM0 期直肠癌患者，是否在术前行新辅助化疗代替 SCPRT/CRT 能取得更好疗效尚无定论，正在进行的 PROSPECT 试验即基于此。一项来自中国的 FOWARC 多中心研究的初步结果表明，FOLFOX-放疗组有很高的病理完全缓解率（28.0%），与氟尿嘧啶-放疗组（14.2%）、单用 FOLFOX 组（6.1%）相比有显著差异，三组的 R0 切除率相当。尽管单用 FOLFOX 组的病理完全缓解率相对低，但也获得了较好的肿瘤降期效果，且未行术前放疗，故术后并发症较少。
一项在接受 CRT 或 SCPRT 前先进行为期 2-4 疗程的新辅助化疗研究表明，单用 CRT 或 SCPRT 并不是最佳方案。英国 Mount Vernon 医院等多家研究中心合作正在进行一项贝伐单抗联用 FOLFOX 或联用 FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）方案的Ⅱ期临床研究，用于评估 LARC 患者行 TME 前采取加强性全身化疗的疗效和安全性，研究的主要结局是病理完全缓解率。
作者指出在临床试验中需要关注的两个问题：首先，是否所有患者都需要化疗；其次，在 TME 术前单用新辅助化疗能否与 CRT 标准方案产生同样的临床疗效。由于避免放疗有诸多益处，如促进切口愈合、降低吻合口漏发生率、避免长期放疗毒性和继发恶性肿瘤的风险等，如果能够产生同样的临床疗效，则新辅助化疗将改善患者生存质量及长远预后。
研究表明 TME 对于 70%~80% 的 LARC 患者具有良好疗效，术前接受放疗或 CRT 可将局部复发率降低至 2%，而单纯施行 TME 局部复发率为 6%，因此减少局部复发已不再是 LARC 患者的主要治疗目的。改善患者长期生存及生活质量应作为目前临床优先考虑的治疗目标。但临床上如何选择适合个体的治疗方案亟待探讨。
随访 5 年的 MERCURY 研究结果表明，在术前评估直肠癌患者局部复发率（LR）、DFS 和 OS 时，采用高分辨率 MRI 评估直肠外周切缘的效果优于 AJCC 制定的 TNM 标准。部分临床试验已将 MRI 评估项目纳入临床指南。
直肠粘液腺癌和印戒细胞癌占全部直肠癌的 20%，对氟尿嘧啶疗效差，对传统 CRT 反应较差，有待于新化疗药物的研发和化疗方案的开展。未来的临床研究中，需要选择与患者预后相关的有效临床终点，关注直肠癌的影像学分期，保证病理学评估质量，考虑随访等待的非手术患者相关治疗措施的影响及术后化疗等因素。
