lncjp1325：男性，48岁，二个月前开始出现右下肢肌束震颤，逐渐感右下肢力弱，10天前较明显。既往体健。查体：一般情况好，右侧肢体肌力4级，无病理征。血、尿常规，胸片正常。头颅ct、mr见下图：
阿元：临床诊断：矢状窦中3分之1段、大脑镰旁脑膜瘤伴囊变。临表：病程短，表现轻，仅病变对侧下肢肌力减弱(肌力4级)，伴肌颤。影像学：CT示：左侧额顶叶内沿中3分之1段大脑镰旁扁平状，稍高密度影，其外侧有一类圆形低密度区，病变周围片状更低密度区。MRI示：1、镰旁病灶T1、T2均呈等信号影(病变内信号不甚均匀)，强化明显；2、镰旁病灶外侧的类圆形病灶T1呈低信号、T2呈高信号，强化后病灶周围环形增强，这里有点疑问，即脑膜瘤囊变后囊壁环形强化的不多见；3、矢状位及冠状位示病灶与大脑镰及矢状窦中3分之1段关系密切，虽然信号不甚均匀，但病灶周边与正常脑组织似有一界限；4、侧脑室体部略受压；5、病变正好在中央沟前后，但占位效应不明显，对周围的脑组织压迫及侵袭不重。治疗：手术。入路没悬念。手术的核心就是1、妥善处理矢状窦和保护引流进其中三分之一段的大静脉，如中央沟静脉等，把握一个原则，只要窦未完全闭，则万不可闭窦及强行切除窦处病变；2、术中辨别中央沟的位置，对其前后结构的精细保护；其他：3、处理好每一条血管，即便是细小的分支也不要轻易断，这个地方出现术后水肿可不是闹着玩儿的；4、病变大脑镰要切除，同时留意一下镰的对侧，稳一点儿；5、跟患方交代好，术后短期内临表一定比术前重，无论轻重，水肿肯定会有的；6、病变的血供丰富，胼缘动脉、上矢状窦均联系密切，备好血，开颅的时候可能就是哗哗的(夸张点)，准备大干一场吧。术后：留意病理回报的组织学分型，可嘱患者放疗并定期复查。
xiang8zi：1、48岁男性，右下肢无力起病。2、CT 右侧额顶叶廉旁有一片状相当于脑灰质密度区域，周围广泛水肿样低密度区，伴有囊变(液体样低密度区)。MRI廉旁稍长T1等T2样信号，周围广泛长T1长T2水肿信号，有更长T1 长T2的囊变信号。增强MRI，右侧廉旁相当于中央前小叶及前部不均匀强化，伴有囊变，其中部分大脑廉强化明显。诊断： 1、胶质瘤可能性最大，恶性程度高，胶质母细胞瘤可能性更大，原因是周围水肿明显有囊变，强化明显。2、脑膜瘤不能排除，强化程度及均匀度不像典型的脑膜瘤，而且没有钙化，但是若是脑膜瘤该是恶性程度高的。治疗：很容易定位，骨瓣还是过中线好点，由于是重要的功能区，有大的引流静脉，增加了很大的手术难度，最好应用显微外科技术，减少损伤，真是胶质瘤样物质，不必切除太多，术后可以去除骨瓣，做减压并行放疗。
shifang99：个人觉得脑膜瘤可能性大，从T1平扫看，肿瘤与脑实质之间似乎有一层蛛网膜间隙，提示为脑外肿瘤。矢状位强化可以看到肿瘤边界很明显，这不像胶质瘤的表现。并且强化能看到脑膜尾征。但是囊变部位环形强化明显，镰旁实质强化不均匀，这两点不是很像脑膜瘤。
tianchanghao：血管外皮细胞瘤，不好意思，猜了个少见的，男，48岁。二个月前开始出现右下肢肌束震颤，逐渐感右下肢力弱，10天前较明显。既往体健。查体：一般情况好，右侧肢体肌力4级，无病理征。血、尿常规，胸片正常，大体分两块，一个是镰旁的，一个是囊变/坏死的，CT：镰旁部分分叶状，稍高密度，与大脑镰关系非常密切。周围水肿丰富。囊变部分为低密度，边界尚清，MR：T1镰旁部分为等信号，囊变部分为低信号；T2镰旁部分混杂信号，囊变部分高信号；增强后镰旁部分不均匀明显强化，有尾征；囊变部分囊内无强化，囊壁环状强化，有些图，就胶质瘤的一般形态来说，不应该是这个样，但回想去年好象也是春末夏初时的一次跨影像神经两版的大讨论，也爆出来过一个“不典型”的胶质瘤，的确叫人有点糊涂，本例中年男性，病程短，分叶，无钙化，有囊变坏死，不均匀明显强化，只下一个结论，我还是选择血管外皮细胞瘤，但就形态来讲，也是很怪………………
zoger：1.中年男性，右下肢肌束震颤二个月，伴右下肢力弱加重10天。2.既往体健.查体：一般情况好，右侧肢体肌力4级，无病理征.3.CT 示：右侧额顶叶镰旁有片状稍高密度区域，周围低密度区，伴有囊变.MRI示：镰旁等T1等T2样信号，强化较明显；周围类圆形长T1长T2信号，强化明显4诊断： 胶质瘤
forrestfun：病史：中年男性，起病急，病程短。先出现运动区皮层刺激症状，然后出现破坏性症状，提示病变位于脑外。体征：无阳性发现。
影像学：1) CT：左侧大脑镰旁匍形性占位，密度略高，其外侧有一圆形低密度病灶，病变周围水肿带明显。2)MRI：1、冠状位可见镰旁实性病灶与囊性部分为一整体；2、与大脑镰关系密切，无明显界限；病变与脑组织间边界尚清；3、肿瘤实性部分呈等T1、等T2信号，T2相中心部分信号略高(提示坏死？)，增强后强化明显；可见脑膜尾征；4、实性与囊性部分之间存在流空信号影，增强后强化明显。5、左脑组织受压移位，脑室略受压，水肿明显。诊断：镰旁脑膜瘤(恶性？)鉴别：考虑脑外病变，胶质瘤不考虑，血管外皮细胞瘤不能排除；虽然增强方式等不是太典型，但还是考虑常见病的不典型表现。治疗：建议术前行DSA，了解窦的受压情况，引流静脉的情况，了解肿瘤血供，若为颈外系统供血可行栓塞。手术方案无异议。
tsdoctor：不同意恶性肿瘤的说法。诊断：典形的脑膜瘤，此就不多说了。从脑膜瘤的形态，脑组织受压的表现来看，此肿瘤生长的时间已经不短，肿瘤周围的水肿是因为肿瘤压迫静脉回流引起，而不是肿瘤快速生长对脑组织压迫引起。所以我认为是良性脑膜瘤。
往事：分析的很好，还是想讨论一下，个人觉得影像读片还得综合考虑，从信号的表现而言，本例基本上可以排除胶质瘤的可能性；原因在于：1.定位而言，该例从皮质受压等表现基本可以定位于脑外病变；大脑镰旁也是脑膜瘤好发部位；2.影象的信号考虑，强化明显也符合脑膜瘤的特点，虽然T1、T2信号不是太典型，但是脑膜尾征及瘤周水肿也是脑膜瘤的常见表现。囊性部分应该是肿瘤的部分坏死的表现，提示肿瘤可能增生活跃。至于跨影像神经两版的大讨论的“不典型”胶质瘤，记得那个是信号太不支持脑膜瘤，未见肿瘤强化。3血管外皮细胞瘤原来的分类属于血管母脑膜瘤，在颅内的发病率比较低，不是优先考虑的诊断。所以，我支持脑膜瘤的诊断。至于手术像前面几位所言，没有特别的，主要注意的地方便是明确肿瘤与窦的关系以及窦的血供情况。
tianchanghao：前面有战友提出胶质瘤的诊断，所以我就特意留意一些胶质瘤不太典型的表现并带出了一下胶质瘤。此例离胶质瘤有差距。所以发帖的时候基本没考虑胶质瘤“往事”兄已经分析的很好了，至于血管外皮瘤的诊断，的确有点偏。想想应该下个“恶性脑膜瘤”比较合适，但是我不放弃血管外皮瘤，把它放第二。另：我把原来那个大讨论的帖找出来看了一下，并不是没有增强，很多恶性脑膜瘤的强化方式是内部可以为点状、条索状、斑片状的强化&环状的强化，加上它的部位、与“正常组织”的关系，有些人就下脑膜瘤的诊断，结果是个胶质瘤Ⅱ-Ⅲ级
laotongzhi：首先考虑脑膜瘤，不完全排除胶质瘤.理由：T2上瘤体信号不是特高。建议：做MRS基本就可以明确
阿森；病史：中年男性，右下肢无力10天。无病理征，胸片正常。影象表现：左侧额后顶叶见一边界不清的异常信号影，T1像呈略低与略高混杂信号，T2像呈略高与略低混杂信号，偏外上方见类圆形T1低。T2高信号，增强扫描不均匀明显强化，偏外上方呈边缘环状强化，病灶周围见片状水肿。病灶与局部大脑镰紧帖，未见脑膜尾征，左侧额顶叶脑沟变平。肿瘤位于中央沟周围，周围水肿很明显。个人感觉肿瘤是位于脑内的。而且是恶性的，不考虑脑膜瘤 。诊断：1，胶质瘤2，转移瘤。虽然没有找到原发病灶也不能排除，这种情况还是不少的。手术要注意保护好中央沟静脉以防术后出现偏瘫。
hhmmmc：最近收治了一位75岁脑膜瘤女性患者.其影像学表现与该患者很相似.术前我们也考虑到可能是非典型或恶性脑膜瘤\胶质瘤\转移瘤等.但术前检查未发现原发肿瘤.影像学上提示右侧顶枕部镰旁肿瘤，约8*5*4大小.术中见肿瘤分叶状，附着于大脑镰，瘤周蛛网膜界面不清，脑水肿明显，肿瘤质地较硬，有囊变，囊液稠厚，肿瘤血供一般.术中基本排除胶质瘤的可能，但脑膜瘤还是转移瘤还有争议.送冰冻提示脑膜瘤.术后病理示脑膜瘤，瘤细胞丰富，考虑是非典型脑膜瘤.从该患者影像学资料上看，肿瘤具有了脑膜瘤的一些基本特征.脑膜瘤的可能性最大.关键是如何区分良性\非典型性\恶性脑膜瘤的问题.从临床上看，良性者占多数，非典型性\恶性脑膜瘤占多数，临床表现相似.但非典型性者发病年龄略大于良性脑膜瘤，而恶性脑膜瘤发病年龄又更大些.非典型性\恶性脑膜瘤进展快，术后容易复发.从影像学上看，部分非典型性\恶性脑膜瘤的表现与良性者完全一致，尤其是CT上的表现.但是在良性脑膜瘤影像学表现基础上，如出现以下六种表现中的一项或几项常常提示肿瘤呈浸润性或侵袭性生长，侧可能为非典型性\恶性脑膜瘤.1肿瘤脑浸润；2肿瘤侵及邻近颅骨并向颅外蔓延；3颅外远处转移；4肿瘤坏死或囊变；5肿瘤轮廓呈结节状或形态不规则；6蘑菇征.从以上分析并结合该例患者的表现，我考虑非典型性脑膜瘤\恶性脑膜瘤的可能性大.有几点我想说明以下：1瘤周水肿的影响因素太多，作为良恶性肿瘤的鉴别的价值不大；2有钙化的脑膜瘤往往提示为良性；3有一种从脑膜上皮型花生而成的成脂肪性脑膜瘤，CT可显示肿瘤内低密度区的CT值很低，与脂肪的CT值相似，这种情况一般是良性；4非典型性脑膜瘤是近年提出的新概念，其生物学行为和影象学表现都介于良恶性脑膜瘤之间，诊断上是很困难的，因此我们常在影像学报告上看到“非典型性\恶性脑膜瘤”的字样.但病理学上是可以将两者区别开的.上面的几位朋友说得很好，思路也很开阔.我收益非浅.但是有几点是值得思考的.首先是转移瘤：认真的术前询问病史\体格检查和辅助检查对诊断脑转移瘤是非常重要的.其次血母很少位于幕上，有明显的瘤周水肿更为少见(最近收治一位血母患者，有血母家族史，小脑半球血母，但瘤周却有大片水肿，确实罕见，术后确诊).位于幕上，又有明显瘤周水肿的血母真的是少而又少.至于血管外皮瘤此例确实是值得考虑的.两者在影象学上确实是很难鉴别的，误诊率极高，往往在术后病理才得以确诊.但是它也有一定的CT和MRI的特征：分叶状\丰富的血管流空\肿瘤内信号或密度不均，无肿瘤内钙化和骨质增生\局部颅骨呈溶骨性破坏等.胶质瘤的表现复杂，有时和非典型性\恶性脑膜瘤的鉴别困难，最关键的问题在于前者位于脑内.术中却不难鉴别.
瘦马：现在这个病例有点意思了，让我想起了不久前有一个几乎让我们全军覆没的帖子，好像是都考虑脑膜瘤，最后是胶质瘤。这个病例会不会出现这样的情况呢。现在多数战友支持脑膜瘤----且不谈是良性还是恶(往事，盛英武，阿元，tsdoctor， cococount， skicy， shifang99， simplecq， hhmmmc， laotongzhi， xcc106， highmoutain， gaojw， forrestfun， slash0704)部分战友支持胶质瘤(阿森，天使也疯狂，xiang8zi， yzq_billy， zonger， mly8114)有战友提出是血管外皮细胞瘤(tianchanghao) 还有战友说是转移瘤(wangzou)及其他的 少见情况，今天是周末。希望斑内高手进行更进一步的分析。大家好好学习下脑内，脑外病变的鉴别
song365：挺向于转移瘤，以下特点较支持。1、CT上的水肿改变，脑膜瘤较少出现这种形式的水肿。2、T2WI上的囊状异常高亮信号，这样的信号转移瘤相对多见。3、T1WI上皮髓质界限的模糊4、强化后内部星芒状的放射样强化。
tianchanghao：流向窦内的静脉受阻的缘故吧，瘤体沿窦生长范围较长，故影响也较重(？)出现囊性变的结果，这样的信号在囊性变来说比较好解释，还是静脉回流的问题，局部肿胀。偏向恶性。强化信号不匀，所以我还是考虑1、脑膜瘤(偏向恶性) 2、血管外皮细胞瘤另：有点问题请教song265兄，一般来说，“星芒状的放射样强化”有什么特别提示的地方？不算置疑，确实不懂
junyou_wang：首先考虑转移瘤，理由：(1)大家看最后给的那张MRI，尽管和大脑镰关系密切，但肿瘤实际上是呈树突状侵袭脑实质的，这提示病变位于脑实质内(2)病变位于皮层浅层，水肿明显，强化信号不均一，而转移瘤往往位于皮层浅层(因为是通过血流途径)，水肿十分明显。(3)最近好多战友对脑实质内外的定位区分不是十分清楚，建议仔细观察，不要一和脑膜关系密切就认为是脑实质外病变。请给出该病例定位于脑内的依据，谢谢指教
lncjp1325：感谢各位战友热烈的讨论！公布手术及病理结果：术中所见：肿瘤呈灰红色鱼肉样，质较脆、部分较硬，周围脑组织水肿明显，肿瘤界限尚清，侵及大脑镰，手术全切肿瘤。病理回报：转移性小细胞癌 。
