胰腺癌大部分起源于外分泌腺，85% 以上为胰腺导管腺癌（PDAC）。腺泡细胞癌（ACC）是少见胰腺外分泌腺肿瘤，因其各色形态学特点和非特异临床表现，ACC 诊断极具挑战性。由于脂酶分泌过多，ACC 有时会出现 Schmid 三联征，这是一种少见但独特的综合征，包括脂膜炎、嗜酸粒细胞增多和多发性关节炎，其皮下结节易被误诊为结节性红斑。
胰腺 ACC5 年生存 6%-50%，说明 ACC 的生存优于 PDAC。由于疾病罕见，缺乏前瞻性研究，尚无标准治疗。手术是局限期肿瘤的选择，PDAC 和结直肠癌的化疗药物也常用于 ACC 治疗。美国 Jauch 医师在 Pancreatology 杂志上报告了一例 IV 期 ACC 患者在多学科治疗后接受卡培他滨单药维持 3 年余，目前仍无疾病活动表现。
病例介绍
2007 年 6 月，一名 61 岁高加索女性因溃疡性紫红色皮下结节以及下肢肿胀就诊，既往血管炎病史。拟诊为结节性红斑，给予经验性强的松治疗，但皮损迅速进展，活检证实为间隔性脂膜炎伴有坏死，血检及伤口培养可以除外感染。
进一步 CT 检查（图 1A 和 B）发现胰腺有一 3.1×2.4 厘米肿物，位于胃底和胰尾远端间，肝脏左右叶多发转移，最大者位于肝右叶，10×8 厘米，CT 引导活检符合腺泡细胞癌。免疫组化见糜蛋白酶、脂酶、抗胰蛋白酶和全角蛋白强阳性，CA199 和胰蛋白酶散在阳性，神经原非特异性酯酶、突触素、嗜铬蛋白和联蛋白阴性。
图 1. 腹部 CT 证实（A）胰尾肿物伴有小囊样改变（箭头）和血管丰富的肝转移，（B）延迟显像见假包膜（虚线箭头）和洗脱，（C）肿瘤肝脏内复发，（D）治疗后完全缓解
患者 ECOG 评分为 3，体重指数仅有 17.3 kg/m2，体检见腹部和下肢紫色皮损，实验室检查 CA199 为 345.6 U/mL， AFP343.5 ng/mL，脂酶 7459 U/L，白蛋白 3.3 mg/dL，乳酸脱氢酶 865 IU/L，CEA、淀粉酶、总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。
患者一般状态和营养状态差，不适合手术治疗，接受了 8 个周期卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）治疗。完成 3 个周期治疗时 CA199、脂酶和乳酸脱氢酶恢复正常，8 个疗程后脂膜炎恢复正常，ECOG 和 BMI 改善。影像学检查证实原发肿瘤和肝转移灶缩小，由于 XELOX 化疗反应良好，重新手术评估。
完成化疗 4 个月后，患者接受了远端胰腺切除、脾切除、胆囊切除和右肝切除。病理学见胰腺仍残留中等分化 ACC，直径约 6 毫米，手术切缘阴性，11 个切除淋巴结有一个淋巴结转移，肝脏见 6 个肿瘤结节，最大结节仍可见 30% 的活肿瘤细胞（ypT1N1M1）。
术后患者恢复缓慢，同时因奥沙利铂神经毒作用，未接受辅助化疗，无病生存 30 个月后脂酶升高、肝脏新发损害，考虑复发（图 1C）。由于初始对化疗反应良好，再次 3 周期 XELOX 化疗，影像学显示所有可测量病灶缩小，共 6 周期 XELOX 化疗后改用单药卡培他滨（1000 mg/m2/day）维持 3 年半。近期影像学显示所有病灶消失（图 1D），PS 为 0，实验室指标全部正常。
讨论
胰腺腺泡细胞癌是一种少见的侵袭性恶性疾病，中位生存 19 个月，伴有转移者的中位生存为 14 个月。需要指出文献中描述的腺泡细胞癌变化很大，因为 ACC 多与胰母细胞瘤和混合性腺泡内分泌肿瘤掺杂在一起。一半的患者初起时就出现转移，肝脏是最常见的转移位置，另有 23% 的患者诊断后出现转移。
有关 ACC 的研究很少，尚无标准治疗推荐。手术能明显改善 5 年生存，在一项回顾性研究和综述中，Schmidt 和其同事推荐新辅助治疗局部不可切除或远处转移肿瘤，降期以期获得手术机会。但未能进行前瞻性评估，因为 ACC 发病率太低。
ACC 的复发率很高，57%-100%，即便 R0 切除、新辅助和辅助治疗后也是如此。复发多出现在远处位置，说明存在微转移。由于高复发，单纯手术不足以治愈 ACC，需要辅助性治疗消灭微转移，但有回顾性研究质疑辅助性化疗和/放疗的作用以及 ACC 化疗方案的组成。对于转移性 ACC，联合化疗、放疗和手术的多模式治疗看起来患者是受益的。
只有 5 篇文章报告胰腺腺泡癌伴同时转移者生存超过 5 年：Hashimoto 描述的患者存在皮下脂肪坏死、肝脏复发转移；Ang 和 Cananzi 的患者均为肝转移，分别生存 7 年和 11 年；Armstrong 的患者根据基因改变进行个体化治疗，生存超过 5 年；Sumiyoshi 的患者腹腔转移，行远端胰腺切除术、部分胃切除术和腹腔弥漫结节切除术后，口服 S1 化疗，无复发生存超过 5 年。
Kobayashi 还报告了一例异时转移 ACC 患者，总生存 15 年，腹腔复发后生存 6 年，诊断初起接受过手术治疗，腹腔内复发后接受过腹腔内顺铂治疗。Suzuki 和其同事对一例肝转移的 ACC 患者多次手术治疗，该患者生存 65 个月。
本病例的提示：与其它报告不同，该患者一般状态在化疗后改善，体力状态和营养状态恢复、副瘤综合征消失与生化标志和影像学的改善一致，使患者有机会进行手术切除；手术切除残余肿瘤可使患者获得更长的无病生存期；XELOX 方案及后续的卡培他滨维持方案使复发转移的 ACC 消失。
就目前为止，这是首次报告以卡培他滨单药作为维持治疗转移性 ACC，并阻止了疾病复发。对于状态差不能耐受联合化疗的患者，单药卡培他滨显示了治疗活性，为含氟脲嘧啶的治疗方案提供了治疗依据。此外一线化疗可能会改善临床表现，使转移性 ACC 患者由不可切除转化为可切除。
