患者，女，35岁，不明原因发热

病史特点：

患者女，35岁，超市纸箱运送员，山东人，无宠物、家禽接触史，无叮咬史，无田间、牧场作业史，无旅游史。既往有慢性结肠炎，目前稳定。

主因“发热6天，发现血小板减少1天”入院，今天病程第7天。

患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，畏寒，无寒战，伴全身酸痛，无其他伴随症状，于当地村卫生所予退热药物治疗2天，仍发热，伴左腹股沟区淋巴结肿大、触痛，予输液治疗（具体药物不详）2天，仍发热，每日2次，早晚各一次，基本在38-38.5℃，症状同前，遂于当地市医院就诊，查血象，白细胞2.8E+9/L，NE%正常，LY%偏低，MONO%15%，HGB132g/L，PLT66E+9/L。左腹股沟超声示肿大淋巴结，仍发热，体温升至39℃，伴头痛、恶心、纳差，未吐，无出血表现，无其他症状，为进一步诊治来我院。入院查体：T38.8℃，血压110/70mmHg，心率80次/分，呼吸24次/分，SPO2100%。神志清楚，精神弱，全身浅表淋巴结肿大，直径0.5-3cm，质软，触痛，活动度可，无粘连。全身无皮疹，无出血点、瘀斑。皮肤黏膜无充血表现。咽稍红，扁桃体不大，无化脓。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。颈软，颈抵抗阴性，病例征阴性。四肢皮温可。

入院后检查白细胞2.1-1.88E+9/L，NE%及LY%偏低，MONO%8-8.3%，HGB130-122g/L，PLT65-57E+9/L；血沉正常；肝肾功能、心肌酶基本正常，低钾；内毒素偏高，降钙素原正常；甲状腺功能TSH稍低，余正常；瘤标正常；EBV+CMV、自身抗体、抗核抗体谱结果未归；送检新型布尼亚病毒血清学检测结果未归。

目前对症支持治疗。

请大家看看可能是什么病，还需要做什么检查，怎样治疗？

zhuqingfeng：

从患者的流行病学史、病史及生活环境综合分析，患者出现寄生虫感染的可能性较小；已完善的检查提示患者的血沉、降钙素原检测均正常，进一步减少了支持细菌感染的依据。从患者有发热、全身酸痛、咽部充血、全身浅表淋巴结肿痛的临床体征分析，患者的发热病因必须考虑以下三个因素：

1.感染：本人比较怀疑传染性单核细胞增多症，您已完善EB病毒检测，共同期待结果报回；

建议完善布凝实验排除布鲁氏菌感染，布氏杆菌感染后可以引起发热、多汗、关节肿痛、淋巴结肿大、白细胞及血小板降低，布病多发生在农牧区，传染源为病畜，但病原体可存在与冻肉、牛奶、皮毛中，患者为超市纸箱送货员，存在接触病原的可能性，有必要检查以排除。

建议完善血培养或骨髓培养，同时完善肥达氏反应，尽管患者目前皮肤上未见皮疹，但仍有必要排除伤寒及副伤寒。

目前HIV感染已从高危人群向普通人群扩散，建议完善抗-HIV检测，以明确或排除。

2.肿瘤：主要是淋巴瘤，建议完善胃镜、肠镜、骨髓病检和淋巴结病检，必要时作胸腹部CT扫描，若经济条件允许，

也可考虑PETCT扫描。

3.风湿性疾病：SLE

4.询问患者有无结核患者接触式，完善胸片、结核菌素试验，排除全身淋巴结核

rmx_joy：

分析的好全面啊，目前已查CMV及EBV抗体阴性，CMV-DNA正常，免疫球蛋白正常，C3稍低，自身抗体及抗核抗体谱结果未归，RPR及HIV抗体阴性，骨穿结果未归，已约胸部CT，监测患者白细胞最低1.06E+9/L,血小板57E+9/L,予甲强龙80mg静点2天后复查白细胞升至3E+9/L,血小板91E+9/L,患者无发热，浅表淋巴结肿大减轻。监测转氨酶升高，无黄疸，患者精神见好，有恶心，未吐，无腹痛腹胀等不适。

yuangan：

阴性菌感染？血培养很必要。

rmx_joy：

目前患者抗核抗体谱结果为ANA1:100，余阴性；咽拭子涂片及培养未提示特殊菌感染，血培养正常菌群。查甘油三酯略高，b-2微球蛋白稍高，LDH稍高，纤维蛋白原正常，凝血功能正常，监测血色素正常，我院骨穿结果示红系增生不良，未见巨核细胞，可见异常细胞，未见嗜血现象及吞噬细胞。建议外检除外淋巴瘤等其他疾病。

入院后予更昔洛韦静点治疗，因监测白细胞呈进行性下降趋势，自入院第3天开始予甲强龙80mgqdivgtt*3天，患者血象示白细胞升至3.0E+9/L，血小板升至91E+9/L，未再发热，浅表淋巴结减小，一般情况改善，将甲强龙减为40mgqd静点。患者转氨酶稍高，予保肝治疗。

目前诊断不清，请各位大侠再予指教。

erythrocyte2005：

35岁患者，急性发热，有中毒症状，白细胞血小板减少，左腹股沟淋巴结肿大，肝酶以及LDH稍高，激素治疗有效。

这种患者我临床上遇到很多，考虑发热血小板减少，依据不同流行地区考虑布尼亚病毒或者是埃利希体。如果是上述两者，一般激素治疗要慎重，有加重病情的可能，此外增加继发感染风险。但是你们用了有效，感觉可能是原发病比较轻，酶学升高不明显也提示病情较轻。此外，由于激素治疗有效，需要考虑淋巴瘤以及自身免疫性疾病，前者建议淋巴结活检明确，后者不在赘述。最后发热血小板减少的经验性治疗可以用多西环素主要是覆盖埃利希体，其他主要是对症治疗，激素不建议使用除非中毒症状重。

rmx_joy：

分析的很好啊，我们也是考虑到新型布尼亚病毒，所以送检查抗体，结果还未出来。胸部CT增强扫描未见肿大淋巴结，患者一般情况很好，恶性疾病可能性不大。起初不除外无形体病或其他一些如布病等，用了5天多西环素，后来停了。

chenzhang1966：

35岁女性患者，反复发热，白细胞、血小板减少，左腹股沟淋巴结肿大，ANA1:100，激素治疗有效。

诊断考虑：1、风湿病、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以SLE可能性较大。2、病毒感染引起多系统损害：除新型布尼亚病毒外，还必须排除流行性出血热、登革热、HIV感染等。3、其他病原菌感染：恙虫病（立克次体感染）、钩端螺旋体病等。