患者，男，59岁，乏力，皮肤粘膜黄染40余天

病史特点：

患者男，59岁。

主诉：乏力，皮肤粘膜黄染40余天。

现病史：患者自诉自今年7月中旬起无明显诱因出现乏力，恶心，皮肤粘膜黄染，食欲下降，尿黄，间断右上腹胀痛，赴当地医院住院治疗，给予美能，多稀磷脂酰胆碱，硫普罗宁等对症治疗，皮肤粘膜黄染进行性加深，小便颜色深如浓茶色，黄疸原因不清，病情较前明显加重，遂转我院住院治疗，患者自发病来，精神，饮食欠佳，睡眠尚可，间断有皮肤瘙痒，无发热，咳嗽，咳痰，心慌，气短，胸闷，头痛，头晕，无酱油色小便，无呕吐，呕血及黑便，患者近5天出现大便发白，消瘦2kg。14年前曾患黄疸型肝炎。

查体：全身皮肤粘膜重度黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/min，心律齐，无病理性杂音，腹部平坦、对称，未见腹壁静脉曲张，右上腹，脐周压痛，未及反跳痛，移动性浊音（－），下肢无浮肿。

辅助检查：血常规-五分类(20110823):白细胞11.3310~9/L，中性粒细胞百分比61.24%，淋巴细胞百分比19.44%，红细胞计数4.9310~12/L，血红蛋白142.00g/L，血小板计数201.0010~9/L，手术前凝血功能监测(20110823):PT活动度36.64，急诊生化全项(20110823):总胆红素413.85μmol/L，直接胆红素216.00μmol/L，非结合胆红素197.85μmol/L，白蛋白33.90g/L，门冬氨酸氨基转移酶866.20U/L，丙氨酸氨基转移酶988.60U/L，r-谷氨酰转肽酶74.20U/L，碱性磷酸酶165.10U/L，尿十项,尿镜检(20110824):胆红素4+，铜蓝蛋白测定(20110824):铜兰蛋白355.00mg/L，甲乙丙戊肝、EB病毒，病毒四项均阴性。血沉正常。C12肿瘤蛋白芯片组合(20110824):糖类抗原19-9179.25KU/L，铁蛋白400.13ng/ml，甲功五项组合(20110824):甲状腺素17.50μg/dL，CD3,CD4,CD8(20110824):辅助/诱导T细胞20.2%，抑制/细胞毒T细胞52.6%，辅助/抑制T细胞比值0.4，游离甲功三项(20110905):游离三碘甲状腺原氨酸1.48pg/mL，游离甲状腺素1.69ng/dL，促甲状腺激素0.08uIU/mL，降钙素原测定(20110903):降钙素原0.83ng/mL，血常规-五分类(20110903):白细胞11.2010~9/L，中性粒细胞百分比68.10%，中性粒细胞计数7.6310~9/L，红细胞计数4.5210~12/L，血红蛋白139.00g/L，血小板计数201.0010~9/L，凝血功能过筛试验(20110903):PT活动度41.72，肾功组合+电解质组合+病房肝功(20110903):总胆红素603.70μmol/L，直接胆红素354.40μmol/L，非结合胆红素249.30μmol/L，白蛋白24.80g/L，门冬氨酸氨基转移酶550.60U/L，丙氨酸氨基转移酶623.50U/L，r-谷氨酰转肽酶36.70U/L，碱性磷酸酶99.20U/L。抗肝抗原抗体谱均阴性，B超：胆囊未充盈，双肾囊肿，余未见异常。反复查甲肝、戊肝均为阴性。

腹部CT1、肝脏轻度脂肪变性，肝裂间隙水肿，胆囊水肿，脾大；

2、双肾囊肿；右下肺盘状不张；

3、腹部CTA示：左侧双支肾动脉。

胆道水成像：1、门脉属支管壁及走行区异常信号，考虑淋巴管水肿；

2、慢性胆囊炎；

3、双肾囊肿。

现给予患者保肝（复方甘草酸、阿拓莫兰）、退黄（腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）、促肝细胞生长、血浆置换、抗感染（莫西沙星、奥硝唑）治疗。

现患者行2次血浆置换，置换后患者病情好转。现PTA45%，总胆红素225μmol/L，直接胆红素113μmol/L，感染控制，停用抗生素。

求助：患者进一步的诊治。

lihai1999：

诊断目前不明确，需要进一步检查病因，患者疾病进展较快，应该查HBVDNA定量。

治疗有效，暂不改变。

hunaneagle：

病史敬悉，患者出现大便发白，消瘦2kg；；TB413.85μmol/L，DB216.00μmol/L，IB197.85μmol/L，ALB33.90g/L，ALT866.20U/L，AST988.60U/L，r-GT74.20U/L，ALP165.10U/L，甲乙丙戊肝、EB病毒，病毒四项均阴性.门脉属支管壁及走行区异常信号，考虑淋巴管水肿；这例患者应该考虑为梗阻性的黄疸。特别要注意是胆道的炎症水肿导致的胆汁循环障碍导致的梗阻性黄疸。此外，还应排除肿瘤导致的胆管压迫。在复查各项炎症指标后，还应再次复查相关的肿瘤标志物，必要时行上腹CT增强扫描。此外，因应用胆系敏感抗生素，如三代头孢加甲硝唑等以观疗效。

jianjianfang：

HBVDNA定量为阴性。

现患者大便颜色为正常。

以上腹部CTA为腹部增强扫描。

拜复乐14天+甲硝唑10天后患者血象为正常，遂停用。

现患者出现发热，白细胞12.5610~9/L，中性粒细胞百分比76.24%，抗生素使用特治星。

陈淑敏_123：

看到这个病例我的第一反应是戊肝，不过看到LZ反复查甲肝戊肝都是阴性。仔细想想乙肝的可能比较大吧，可以反复的查DNA的，我们有的病人在开始比较重的时候DNA是阴性的，保肝治疗病情控制后反而DNA转阳了，不过这些患者都是有明确的乙肝携带病史的。还有就是单看主诉还有点像胆淤性肝硬化，不过病程进展来看又不像。呵呵呵，我纠结了，静候LZ的后续资料，学习了。