肿瘤病史患者突发肢体无力伴失语，应该如何鉴别诊断及治疗？马萨诸塞州总医院哈佛医学院神经内科 Gupta 教授等人在 Neurology 杂志发表一篇病例报道，不防一起来学习下作者缜密的临床诊断推理过程吧。
第一部分
病例简介：
68 岁男性患者，阵发性房颤病史，服用华法林，行左颈动脉-锁骨下动脉旁路治疗锁骨下动脉血栓形成，肺腺癌行肺切除术、化疗及预防性颅脑照射，自 1987 年进入缓解期；因急性起病的右侧肢体无力、表达性失语、嗜睡入重症监护病房。
入院时体温为 101.7°F（约 38.7℃），最初血压为 140/60 mmHg。无颈项强直，患者警觉、沉默、理解障碍，左侧凝视，右侧视野受损。右侧下面部无力，左侧肢体肌力正常，右上肢力弱，仅能抵抗重力运动，右下肢疼痛刺激逃避反射。右侧 Babinski 征阳性。
既往体健，家族成员否认近期感染史、创伤、头痛、颈部僵硬及痫性发作。无外出旅游史。
思考：
病变如何定位？鉴别诊断有哪些？最有用的诊断测验或其他病史是什么？
第二部分
神经系统查体示：右侧痉挛性偏瘫，面部、上肢较下肢严重，Babinski 征阳性，右侧凝视麻痹，右侧同向偏盲、完全性失语。表明病变影响左侧大脑中动脉皮层很大一部分区域，包括中央前回运动皮层，前额叶皮层的额叶视区，前、后语言区，视觉皮层和视辐射。
鉴别诊断包括左侧大脑中动脉区域的缺血性脑卒中，癫痫发作后瘫痪，局灶性病变如肿瘤、出血、或脑脓肿，脱髓鞘疾病（例如急性播散性脑脊髓炎），炎症过程（例如副肿瘤性脑炎），复杂的偏头痛，可逆性后部脑病综合征（PRES）。症状出现迅速使缺血性或出血性卒中、痫性发作、或 PRES 较不断扩大的肿块或脱髓鞘过程的可能性更大。
为进一步诊断，应急行颅脑 CT 以排除出血性梗死，随后颅脑 MRI 增强扫描，以进一步评估脑实质。
入院实验室检查，国际标准化比值 INR：1.6，血清白细胞计数正常，初次 MRI 及入院当天头颈部 MRA 显示无脑卒中或脑缺血证据，增强扫描序列无异常强化。左锁骨下动脉旁路通畅，入院第二天行复查颅脑 MRI 及灌注序列显示左颞叶、顶叶、枕叶区域广泛新的脑回状皮质增强，灌注图示脑血流量增加（图 1）。
图 1. 左侧大脑半球异常脑回水肿，血流灌注增加。MRI 序列显示新的脑回水肿，液体衰减反转恢复（A）；磁化准备快速梯度回波（B）；T1 增强（C）序列示左侧颞叶、顶叶、枕叶强化；灌注图（D）示左侧大脑半球凸面较右侧不对称血流量增加；弥散加权成像及表观扩散系数图（E、F）无弥散受限
由于无急性卒中，遂行 EEG、腰椎穿刺、并进一步影像学检查以探讨鉴别诊断中提出的其他可能疾病。
超过 72 小时连续视频脑电图显示左侧缓慢和右侧简短的单侧周期性放电，无癫痫活动。CSF 检查示总蛋白增加（82.5 mg/dL），糖正常，无白细胞。脑脊液培养均阴性，细胞学检查未见恶性细胞。PET 示未见全身或颅内肿瘤复发证据。胸部 X 线显示肺炎，开始应用抗生素。
进一步追问病史，约 15 年前患者曾有类似一过性右侧无力及缄默症状，曾行 MRI 示脑回水肿，左侧大脑中动脉和大脑后动脉供血区域强化。EEG 监测显示仅θ及δ波范围内左侧较右侧的缓慢。数月后复查 MRI 显示脑回强化恢复，患者症状亦得到缓解。
思考：
最终诊断何病？
第三部分
患者疾病归因于 SMART（放疗后卒中样偏头痛发作）综合征，脑放射治疗后的罕见延迟并发症，过去 20 年间已有少数病例报道。
提出的诊断标准包括：
1. 较久远的颅脑放疗史，无肿瘤复发证据；
2. 长时间的可逆性局灶性神经功能缺损（如偏瘫、失语、癫痫发作）；
3. 先前放射区短暂性单侧皮质脑回增强，白质保留。该患者表现为突然发作的复发性一侧肢体无力及失语的局灶性神经功能缺损症状，无典型的头痛和癫痫发作。
头痛和癫痫在 SMART 综合征之前经常出现虽然并非绝对，因此增加了我们对急性卒中的关注。然而，两天后特征性单侧脑回状增强且无 MRI 弥散受限可明确鉴别诊断。EEG 监测排除可能的持续痫性发作病因。脑脊液检查无中枢神经系统感染证据，且发热的另一原因（肺炎）已明确。
尽管 PRES 的影像学表现可变，PRES 通常影响脑白质较灰质更多，很少显示出较明显强化；严格单侧受累不常见。增强后颅脑 MRI 及 PET 检查示无复发性恶性肿瘤证据。
思考：
如何治疗？
SMART 综合征的治疗以癫痫和控制血压等支持治疗为主。皮质类激素已用于急性期治疗，但没有明显的有利证据。阿司匹林和维拉帕米也被建议可能减少发病频率和反复发作的严重程度，但缺乏强有力的证据。
该患者积极控制血压及抗癫痫治疗。住院四天后，疾病进展特点为的右侧运动性癫痫（面部、上肢及腿部的抽搐）相关的不断发展快速活动（15 Hz），增加抗癫痫药物剂量。癫痫发作最终控制，重症监护病房住院 12 天患者精神状态、失语、右侧无力逐渐好转至接近基线水平，与 SMART 综合征所述病程一致。
讨论分析
SMART 综合征（儿童和成人）患者存在显著异质性，且放射治疗和症状出现时间间隔各异（1-35 年，平均 20 年）。最初的表现各异，但可能包括癫痫、头痛和局灶性神经功能障碍如偏瘫和失语。影响学具有特征性，通常表现为 2-7 天后 MRI 单侧脑回状增强。通常 2-5 周神经功能逐渐恢复，影像学发现常恢复。然而大多数患者都会有复发性事件，45% 患者神经功能不完全恢复。
SMART 病理生理机制未知。已知的可能原因为放射诱导的血管内皮损伤和水肿，类似可逆性后部脑病综合征；然而皮层受累与 PRES 不同。其他假设包括放疗后神经元功能障碍、三叉神经血管系统损害、偏头痛样扩散抑制及发作性高灌注状态。考虑到卒中样发作短暂性皮层 MRI 表现与 MELAS（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作）类似，亦有人假设代谢或线粒体功能障碍为其发病机理。
该病例重点介绍了先前描述的 SMART 综合征的特征，同时介绍了诊断和治疗方面的挑战。该患者表现为一侧肢体无力和失语的局灶性神经功能缺损症状，无通常起病时常有的典型头痛或癫痫发作。最初表现与急性卒中十分类似，但 MRI 无弥散受限促使我们扩大鉴别诊断范围。
入院第二天单侧脑回状增强明显。由于患者颈动脉-锁骨下动脉旁路关注血压依赖性灌注，遂行磁共振灌注序列提示脑回状增强区域高灌注（图 D）。SMART 综合征急性期 MRI 异常区域高灌注，症状缓解后变为灌注不足。与该发现一致，双侧经颅多普勒超声示左侧 MCA 动态脑自动调节、相位和连贯性显著受损。这些动态发现为 SMART 综合征潜在的血管自动调节功能障碍提供支持。
SMART 综合征是一种脑放疗后罕见但严重的的迟发性并发症。如本例所述，任何有前脑放射治疗病史，突然皮层症状起病，提示为卒中或癫痫，且最初影像学无明显异常的患者，鉴别诊断时应考虑该病。
