患者女,58岁,宫颈癌术后一例

2011-11-03 00:00 来源:丁香园 作者:
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病史特点:

患者女,58岁。患者于2000年5月1日体检行宫颈刮片时发现宫颈癌,5月10日在某医院行宫颈癌根治术。术后病理示:肿物大小为2.5X2X1.5cm3,镜检为鳞癌Ⅲ级,浸润宫颈全层及宫颈管深肌层,阴道、附件未见癌细胞,区域各组淋巴结未见转移。术后恢复好,为行术后辅助放疗于6月1日再次入住某医院。

入院体查:T37C,P78次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。神清,全身浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常,腹平软,下腹部可见一约12 cm手术疤痕,愈合良好,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠音正常。入院诊断:宫颈鳞癌Ⅲ级,Ⅰb期。

入院后检查:血常规示:WBC5.9X109/L,GR70.3%,LY21.8%.MO7.9%,HGB94g/L,PLT249X109/L。盆腔CT示:子宫未显示,阴道壁未见明显增厚及肿块,直肠边清,盆腔内未见明显增大淋巴结,未见积液征;胸片、生化常规未见异常。考虑患者放疗指征明确,于6月3日开始对小骨盆范围进行放疗。6月16日患者出现中至高热,体温最高达39.4摄氏度,间中有腹痛。6月18日血常规示WBC4.5X109/L,GR85.3%,LY10.8%.MO4.9%,HGB83g/L,PLT197X109/L,考虑腹腔感染可能性大,予抗感染治疗,但效果欠佳,且腹胀情况进行性加重。6月23日腹透示:考虑肠梗阻,予停止放疗、禁食并持续胃肠减压、静脉营养支持治疗,患者腹胀症状缓解,体温于6月30日降至正常范围。7月1日患者诉大便自阴道排出,请妇科会诊,“妇检:窥视阴道见粪便,行双合诊及三合诊发现直肠阴道相通,膀胱与阴道间融合,有一孔直径约0.8cm,阵发性排水样液。考虑1直肠阴道瘘;2未排除合并膀胱阴道瘘。请普外科会诊后予转科治疗。

转入普外科后,普外科医生行阴道直肠指检示:阴道左上顶可及一直径约1.5cm漏口,局部硬结,可见水样烂便排出。考虑:直肠阴道瘘,膀胱阴道瘘?,于7月5日在硬外麻行回肠造瘘术,使大便改道。术中在回肠距盲肠15cm处造瘘,术后诊断1直肠阴道瘘,2回肠造瘘术后,3膀胱阴道瘘?术后造瘘口通畅,但阴道仍有水样烂便排出,量与术前相比无明显减小,阴道瘘口难以愈合。

zengjianwen0304:

讨论:

1、分析此病例的诊断与鉴别诊断?

2、此病人进一步如何诊治?

3、此病例处理过程中有何不足,应从中吸取教训什么经验教训?

liushan:

1、结合病史该例诊断为直肠阴道瘘,膀胱阴道瘘应该没问题。

2、根据上述病史初步估计分期为1B期,病理3级,肿块〉2cm。应该采取的是4类术式(广泛性子宫切除及标准性盆腔淋巴结切除术)。本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝,分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织,切除主韧带周围的脂肪组织,根据病灶的范围切断主韧带至少3 cm以上,必要时需靠近盆壁处切断,宫骶韧带切除3 cm以上,在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。将盆腔各组淋巴结整块清除。全子宫切除术中需注意的几个问题:(1) 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。(2) 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时,应找到疏松解剖间隙,可避免出血及损伤。(3) 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎,在此水平面以下游离输尿管,注意保留营养输尿管的血管。(4) 分离宫骶韧带时,注意与直肠侧壁分开;作直肠侧窝时,避免损伤盆底静脉丛。(5) 在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝,充分暴露主韧带, 钳夹切断主韧带时,应保留0.5 cm的残端,以避免滑脱。(6) 淋巴结清扫由上自下,由外向内整块切除,仔细结扎淋巴管断端,可预防术后淋巴囊肿发生。(7) 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带,至此,可充分向下推动膀胱,保证主韧带切除的完整性。(8) 正确估计失血量,以及时补充。该例手术是否损及输尿管下段或膀胱的血供,造成对放疗的耐受差?但同时损及直肠的几率并不大。

3、该例的治疗原则是正确的。放疗可于手术后2周进行。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难,放疗前应进行消化道造影,以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系,以便选择最适宜的治疗方案。

4、放疗中出现高热应立即停止放疗,该病例出现高热后又放疗了至少5次。

5、下一步的治疗应该是手术修补瘘道。

一命:

我在临床碰到两例根治术后放疗的患者,在照射到20Gy时,出现了不同程度的腹痛,并随着放疗剂量的增加,腹痛加重,一例在剂量达到40Gy时,出现肠梗阻,停放疗,给予禁食补液抗炎对症处理后一周脱离危险。

我个人认识:对于术后患者,腹腔内有不同程度的粘连,放疗随着剂量增加,腹腔内水肿 充血加重,肠道粘连不能很有效的蠕动,不能排出毒素,并进行性加重,随着电解质紊乱,肠腔中毒加重,导致梗阻。

经验和教训:根治术后的患者放疗中出现进行性加重的腹痛,应立即停止放疗,待腹痛缓解后继续放疗,不可边治疗边放疗,造成严重后果。

zengjianwen0304:

这是临床中碰到的一个病例,教训深刻!

1、诊断:

宫颈癌根治术后(鳞癌Ⅲ级,Ⅰb期 )

急性放射性肠炎

高位小肠阴道瘘

腹腔感染

肠梗阻

贫血(中度)

2、鉴别诊断:

直肠阴道瘘

膀胱、输尿管阴道瘘

肿瘤复发浸润穿孔

盆腔脓肿溃破穿孔

3、进一步的诊治

关键:

1、明确瘘的位置、大小及周围情况。2、排除其它情况.3、闭合瘘口

需行的检查:电子阴道镜:了解阴道情况及瘘口情况。

胃肠道钡餐或全消化道造影 :有助于病损范围与性质的确定,可显示肠瘘的部位 。怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查 。

口服染料试验:给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等,观察有无染料从瘘口排出,并根据排出的时间推测瘘的部位高低,排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素 。

结肠镜检:了解直肠、结肠情况。

膀胱镜检查 :排除膀胱阴道瘘,若有瘘,了解瘘孔周围粘膜充血、水肿、表面是否光滑,瘘孔位置和大小,如瘘孔小则呈凹陷状。插入导管可进入阴道和宫颈和阴道,从膀胱注水时则从阴道和肠道出。

静脉尿路造影(IVU):了解肾、输尿管、膀胱的形态及功能,是否有上尿路的扩张、积水。若有输尿管瘘,可见造影剂外泄。

美兰试验:确定膀胱瘘的检查方法。自尿道插入导尿管,向膀胱灌注美兰稀释液2ml,若粪便着兰,即证实有膀胱肠瘘。如由阴道流出,则为膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘。

腹腔B超或全腹CT检查 。

治疗:

1、纠正低血容量和水电解质紊乱,纠正贫血

2、积极控制感染

3、静脉或肠内营养支持:(1)改善患者的营养状况和免疫功能,增强患者对手术的耐受力;(2)可减少消化液分泌;(3)促进病损肠黏膜的修复 。

4、 手术:

(1)单纯肠瘘修补术:适用於瘘口较小、周围感染基本控制者,应切除瘘口周围疤痕后再缝合,否则易失败。

(2)瘘口部肠段切除吻合

(3)肠瘘旷置术:适用於瘘口部肠曲粘连成团难以分离时,在粘连团外分离出远近侧两肠段予以切断后将远近两游离肠段对端吻合恢复肠通路,粘连团两端残端或缝闭或作腹壁造口,待瘘愈合后再作二期手术切除粘连肠团。

不足与教训:

1、出现发热、腹痛等放射性肠炎表现时没有及时停止放疗。

2、临床思维狭窄,回肠造瘘术前未明确瘘口的位置、数量,诊断不全面、漏诊。

放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠,故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。当出现放射性肠炎或其它并发症时应立即停止放疗。

放射性肠炎并发肠瘘的特征:(1)组织愈合能力差 ,瘘口周围受放射及漏出肠液双重损伤,呈板样纤维化改变,几乎无愈合能力;(2)腹腔粘连严重;(3)病变呈进行性;(4)易出现复杂瘘

orangepyo:

该病人有放疗指针,临床诊断:宫颈癌鳞癌Ib1期 G3,诊疗规范是:行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,术后病理:浸润宫颈全层及宫颈管深肌层,阴道、附件未见癌细胞,区域各组淋巴结未见转移。放疗指针:1 宫颈间质有浸润 2考虑有宫旁脉管转移 3盆腔淋巴结(+)4手术切缘(+)

一般来说,宫颈癌行根治性手术后,再次放疗需要等手术后4周以上,半量放疗后手术需要至少2周,这是放疗原则(参看妇科肿瘤放疗)。无论手术+放疗或放疗+手术,要考虑患者的承受能力及可能的并发症,争取最大的收益,提高肿瘤病人的生活质量。大手术后局部组织损伤粘连,再次放疗只能姑息性放疗,且并发症较大。放疗中严密观察病人的病情,必要时需及时停止放疗。肿瘤治疗要考虑综合治疗结果,严格按照诊疗规范。

hws69:

该病人有放疗指针,临床诊断:宫颈癌鳞癌Ib1期 G3,诊疗规范是:行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,术后病理:浸润宫颈全层及宫颈管深肌层,阴道、附件未见癌细胞,区域各组淋巴结未见转移。看来放疗意见是一致的。但是患者放疗时间6-3~6-16,2000年6月3日是周六,真正放疗是5号开始,前后10次,放疗剂量常规是2000cGy,此时患者出现症状,还没有达到小肠的D5/5的剂量,除非出现以下几种情况:

1大分割放疗

2术后创伤没有愈合

3手术不完美,局部血供差,放疗损伤后不能及时修复

4局部有肿瘤浸润而没有查出

有一点我认为处理欠妥:16日就应该停止放疗。在没有查清高热腹痛原因前暂停放疗,直至明确症状与放疗无关。

xknifeli:

"6月3日开始对小骨盆范围进行放疗。6月16日患者出现中至高热,体温最高达39.4摄氏度,间中有腹痛。6月18日血常规示WBC4.5X109/L,GR85.3%,LY10.8%.MO4.9%,HGB83g/L,PLT197X109/L,(入院血常规示:WBC5.9X109/L,GR70.3%,LY21.8%.MO7.9%,HGB94g/L,PLT249X109/L)考虑腹腔感染可能性大,予抗感染治疗,但效果欠佳,且腹胀情况进行性加重。6月23日腹透示:考虑肠梗阻,予停止放疗、禁食并持续胃肠减压、静脉营养支持治疗,患者腹胀症状缓解,体温于6月30日降至正常范围。7月1日患者诉大便自阴道排出."

宫颈癌鳞癌Ib1期 G3,术后病理:浸润宫颈全层及宫颈管深肌层,阴道、附件未见癌细胞,区域各组淋巴结未见转移。放疗指针:浸润宫颈全层及宫颈管深肌层。术后外放疗是必要的,但放疗初期出现发热,且高达39.4摄氏度,间中有腹痛,还作放疗是很危险的。此时血象升高,贫血加重,高热提示病情恶化,应抗感染(两联包括抗厌氧菌)+阴道冲洗+停放疗。此时宫颈管组织易充血水肿粘连,可发生宫腔积液。甚至需做宫腔冲洗。炎症重的情况下放疗可能加速坏死,坏死物质无法排除,体温自然升高,当形成内篓,坏死物质排出,体温当然正常。而此时悔之晚已。

就此问题想请教各位,Ib1期术后阴道、附件未见癌细胞,区域各组淋巴结未见转移(0/23)外放后是否需做后装?术前放疗如何处理卵巢受照问题?谢谢。

joysinsummer:

一,对于Ib1期术后补充腔内后装的指征有:1、手术范围不够;2、有癌瘤残存或疑有癌瘤残存者。

二,当卵巢的受量达到600-1200CGY便可造成卵巢永久性损害,对于术前放疗者可行卵巢移位术避免卵巢受照。

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