男，69岁，因突发胸背痛伴晕厥8小时入我院。
患者于入院前夜如厕时突发胸背痛，为撕裂样，钻顶样，随即晕厥倒地，约5分钟后自行苏醒，无肢体活动障碍，无抽搐，无二便失禁，苏醒后仍持续性疼痛，但较前减轻，呈阵发加剧，伴大汗，恶心呕吐胃内容物数次。第二天清晨来院。病来无发冷发热，无咳嗽咯痰，无呼吸困难，无腹痛腹泻，下肢无水肿。急诊做心电图提示左室肥厚劳损，以冠心病收入院。
既往史：有冠心病史，高血压病史，血压最高230/120mmhg，平时较规律口服心痛定10mg Tid ，但未系统监测，无糖尿病史，有吸烟史，膀胱癌术后15年。
体检：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP180/90mmHg 急性痛苦病容，出汗，面色苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心界不大，HR80次/分，律齐，无杂音，A2>p2，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双巴彬氏征阴性。
患者入院后立即予以硝普钠降血压，并急诊行头CT，胸腹CT及彩超，结果为：头CT：左基底节腔梗 胸腹CT：1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液4、双下肺炎性病变 彩超：左室壁增厚 ，少量心包积液， 心脏结构大致正常 肝胆脾胰未见明显异常。急查血WBC：16.2×109/L RBC4.54×1012/L HG146G/L N90 .3% PLT221×109/L，血糖14mol/L 心肌酶，血淀粉酶，肝肾功，离子正常正常。
诊断：胸背痛原因待查
入院后予降压，镇痛等治疗，疼痛缓解。但入院次日午时突发疼痛加剧，再次一过性意识丧失，伴大汗，监护仪即时血压70/40mmHg，立即予以全速补液，约5分钟后意识恢复，血压也升至110/70mmHg左右。
胸片：
霜落长河：
这是一个在院病人。对本病人，各位同道老师考虑哪些诊断？还应做哪些检查？如何进一步治疗？ 期待中！
zkissfish：
诊断考虑主动脉夹层，I型；高血压三级，极高危。
依据：突发、撕裂样疼痛；心电图：左室肥劳，无心肌缺血表现。既往高血压，体检高血压；胸片：纵隔明显宽； 胸腹CT：1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液，彩超：左室壁增厚 ，少量心包积液，血常规：急性期改变。肌钙阴性。
入院后患者还有疼痛加剧，说明破口还在发展。
体检注意主动脉区杂音，因为瓣膜可能受累；四肢脉搏、腹部血管杂音，双肺呼吸音，胸腔积液表象，小便情况。继续复查尿常规，胸片，心脏超声，注意对比积液变化，那个可能是急性炎症渗出，也可能是夹层破裂入胸腔或心包腔；注意复查尿常规，肾功能、淀粉酶，怕夹层向下撕裂影响主要脏器供血。如有条件做增强CT，急请外科会诊。如医院无条件而家属有经济实力做手术，那么急转院，如果都不行，那就药物治疗，控制心率和血压，建议不单用硝普钠，可以酌情用点倍他乐克，尽量压低心率，等待破口机化。我们这边还有人喜欢用冬眠疗法，一方面镇静一方面镇痛；补液可用极化液配大剂量VitC，糖补充能量，镁有降压作用，vitC促进伤口愈合，你可以参考。总之患者预后极差，应该迅速、反复的找家属谈话。
wwa66：
这种情况尽量早做增强CT，主动脉夹层明确，建议尽可能将血压，心率控制在低值。
zhangjianwei：
主动脉夹层可能性大，建议行增强胸腹CT、MRI等检查明确诊断，患者应严格控制血压，明确分型后决定治疗方案！主动脉夹层分型有两种：DeBakey分型：分为3型：一型，内膜撕裂位于升主动脉近心端，而扩展累及腹主动脉；二型，内膜撕裂同I型，而扩展升主动脉；三型，内膜撕裂位于降主动脉峡部，而扩展累及降主动脉或/和腹主动脉。Stanford 分型：分为A、B两型。A型：不论撕裂口位置，夹层病变累及升主动脉者称为A型；B型：撕裂口位于左锁骨下动脉起点部远侧的降主动脉，夹层病变未累及升主动脉。根据分型不同治疗方案不一样，而且预后有差异！
霜落长河：
请继续指教！谢谢！谢谢各位前辈老师的指导，并根据指导做了一些工作！
病人现在仍在保守治疗中，目前病情尚稳定。补充答复一下上述问题。
该患三年前CTA明确诊断降主动脉瘤，当时据说复杂难以手术（此文故意隐瞒了病史，希增加互动，望见凉！）。
查体方面：未闻及主动脉瓣反流杂音，双上肢血压无差别，未触及脉搏短缺。其他补充查体有左肺呼吸音明显减弱，腹部未闻及杂音，亦无压痛。
辅检方面：后来反复做了几份心电图，未见动态改变，查了三次肌钙均不高，血淀粉酶复查也正常，D-2聚体是明显升高。比较有意思的是肾功肌酐变化，第一天105umol/L，c次日202 umol/L，第三天220 umol/L，今天恢复为117 umol/L。同时每天复查血常规
第一天 血WBC：16.2×109/L RBC4.54×1012/L HG146G/L
第二天 血WBC：14×109/L RBC3.76×1012/L HG123G/L
第三天 血WBC：12.5×109/L RBC3.2×1012/L HG108G/L
今天 血WBC：11.2×109/L RBC3.0×1012/L HG90G/L
仰卧位心脏超声胸水定位提示左胸4-7肋间积液，液深5.2厘米，次日复查无变化。
目前存在的几点疑问：
1、晕厥的原因是什么？
2、左侧胸水的原因？
3、现在CTA对病人风险如何？是否可做？
4、介入是不大可能了，外科手术如何？假如你是心外科大夫，敢不敢接这个手术？
请继续指教！谢谢！
zkissfish：
1、晕厥的原因是什么？
可能是降主动脉瘤逆行撕裂影响主动脉弓的三大分支，也可能就是疼痛引起的。
2、左侧胸水的原因？
从血象看，WBC反映的是组织损伤导致的炎症反应，红细胞和HB反映有失血，所以很肯能是血性胸水,夹层破入胸腔，但可能又被血栓闭住了。左侧的原因与主动脉解剖有关，大部分夹层合并胸水都在左边。
3、现在CTA对病人风险如何？是否可做？
风险很大，但可做，从肱动脉进去，弄清楚动脉瘤和夹层的解剖，这是手术的前提，包括与横隔的关系，肾动脉的关系，内径，破口等等。增强CT也可以，互补。
4、介入是不大可能了，外科手术如何？假如你是心外科大夫，敢不敢接这个手术？
只要病人家属愿意和医生一起承担风险，就是比较好说话那一类，经济也没问题，我想外科医生是愿意手术的，就是手术难度超级大。
5.D-二聚体在这样的病人鉴别诊断意义不大，夹层的病人也会急剧升高，但对预后判断有一定作用，说明假腔血栓开始形成，可查文献，具体我忘了。
6.还有一点，这样的卧床病人可并发肺栓塞和心肌梗死，那才让人手足无措。
霜落长河：
近日病人在住院近一月后，终于平稳出院了！庆幸中！
患者在输入2单位红细胞悬液后，血红蛋白稳定在100g/L左右。
出院前愣是没敢做CTA，只复查了平扫CT，见下图，其中后几张是入院第一天拍的CT，当时没照好，现补充几张清晰点的照片，还是隐约看到一些端倪的。
此病例严重程度实属罕见，能平安出院也要感谢老天的惠顾。建议其到外院心外科复诊，看能不能行手术治疗，但估计难度很大。以后还将继续随访患者，继续向大家汇报情况。
