dzz：54岁女性，进行性四肢力弱7年入院。查体：内科检查正常。颅神经检查未见异常；屈颈，伸颈，左右转颈均力弱。四肢肌张力对称减低，双侧胸锁乳突肌肌力3级，双上肢近端肌力4级，双手指肌力2－级，双下肢近端肌力4级，双下肢远端背屈肌力3－级，背伸肌力3级。四肢无不自主运动；感觉检查均正常；四肢腱反射对称减弱，双下肢膝腱反射踝反射消失；未引出病理反射。下面两幅图是敲击舌体前后的表现。大家看到这个体征，诊断什么病？
enchang:运动神经元病 进行性脊肌萎缩症.
dongyu120:体征特点：颅神经检查未见异常，感觉检查均正常，未引出病理反射，根据这三点应该基本排除了神经源性疾病，那就考虑肌源性疾病了，感觉比较像强直性肌营养不良：用叩诊锤叩击四肢、躯干、舌肌时，可见局部肌球形成，持续数秒后才能恢复原状，说实话我还从没见过肌球是什么样子的呵呵
wxzzh:没见过,见过也想不到做此检查.病史7年,明显不符合运动神经元病的进程,相对而言,支持强直性肌营养不良.
wlyingsh:病例特点：1、中年女性，隐匿起病，进行性加重，病呈7年；2、主要表现：肌无力，似乎累及延髓、颈、腰骶三个脊髓节段的肌肉；3、体征：颈肌、四肢肌的力弱，图片所示的舌肌叩击时出现的强直或肌张力异常；定位：肌肉；定性：根据肌无力、肌强直；需要考虑的疾病包括：1、先天性肌强直：婴幼儿即发病，表现为肌无力、假肥大、动作启动困难，活动后减轻，叩击肌球；2、先天性副肌强直：寒冷刺激可出现肌强直；3、强直性肌营养不良：除有肌强直的表现外，还有多有系统性损害，如白内障、面部形态异常以及内分泌障碍；几乎所以的病例都累及舌肌和手部肌肉；本例舌肌累及明显，不知手部肌肉如何；4、神经性肌强直：Isaacs综合征，特点进行性肌强直，痛性痉挛，无力以下肢远端多见，肌电图呈持续自发性发放和肌纤维颤搐，睡眠不消失；5、甲减性肌强直：有甲减的基础病。本患者尽管有3段受累，但是没有上运动神经元受累证据，所以ALS不考虑。综上考虑强直性肌营养不良、神经性肌强直可能性大；希望看到更多的辅助检查结果。
whah:支持强直性肌营养不良，几乎所有病例均累及手肌和舌肌，半数累及肢体近端肌。如出现下列体征更支持：欲咀嚼时口难张开，紧握拳头时松弛延缓或需要重复数次方能放松，叩诊锤叩诊时前臂和手部伸肌时易引出肌球，持续数秒才能恢复，
qiaolao:肌无力＋诊锤扣击舌肌呈持续收缩，不知有无肌萎缩？若有，考虑强直性肌营养不良，若无，考虑先天性副肌强直。
ximenchuixue:同意qiaolao的观点，但正如娃版所说，见过也想不到做此检查。偶见过一例萎缩性肌强直,不过没做过叩击舌肌的检查，.当时叩击上肢肌肉出现肌丘，用力握拳或闭眼后不能立即放松张开。该患中年起病，病情缓慢进展，主要变现为进行性肌无力和肌强直，（不知有无肌萎缩）不太支持先天性副肌强直的诊断，虽然不知有无肌萎缩，但偶更倾向于强直性肌营养不良的诊断。附先天性副肌强直的简单介绍：1.多数患者幼年起病2.突出症状 特点是在寒冷程度尚不足以影响正常人活动的情况下发生全身肌肉强直和无力，寒冷环境中肌肉连续收缩后症状加重反常性肌强直尤为明显面部两手肌肉受累明显。因此，患者在受冷后睁眼困难。在温暖环境中肌肉用力收缩后无放松困难的现象仅在叩击舌肌后出现进食冷食物后可诱发咽喉部肌肉强直。3.主要体征 患者可有发作性软瘫，寒冷及运动后易诱发。肌无力发作前可先出现肌强直加重，称为副肌强直性周期性麻痹。肌无力的分布主要在近端肌肉发作可持续数分钟到数天强直和无力在活动后加重，这一特点与先天性肌强直症截然相反，这也是Eulenburg称为副肌强直的原因在一些家系中可仅有无力而无强直这种无力类似于原发性周期性瘫痪可以口服钾诱发。体格检查：可见肌肥大现象。4.肌电图检查在非麻痹期为肌强直放电，麻痹期多见电静息现象。
lrt8423:wlyingsh ：综上考虑强直性肌营养不良，神经性肌强直可能性大；希望看到更多的辅助检查结果。 强直性肌营养不良和神经性肌强直应该是俩种不同的疾病吧，这样写感觉是前者包括后者，初学者望分析指导！谢谢~
sancrystal:肌强直的表现可以出现在许多类疾病中，比如先天性肌强直，副肌强直，强直性肌营养不良，它们可能和一些肌肉强直痉挛性疾病有类似的主诉，比如说神经性肌强直，许多都是不同的离子通道病，但是根据合并肌肉萎缩等症状，还是考虑强直性肌营养不良，确诊需要左病理和基因的检查。
uu_hj:肌力降低和腱反射减弱，缺乏明显的神经系统阳性体征，敲击舌体后出现的两侧局限性凹陷表现是否可以理解为舌肌受到刺激之后的痉挛反应？血液电解质如何？钙磷代谢情况如何？有没有骨骼方面的影像学资料？想到的进行性肌营养不良有可能，甲状腺和甲状旁腺的疾病也有可能。
siyuyuhun:支持强直性肌营养不良.患者亚急性起病，进展较慢，表现为四肢下运动神经元瘫痪，无感觉障碍，不支持周围神经病变引起的，考虑肌源性损害，肌电图可协助诊断。敲击舌体后出现肌球此种体征常见于强直性肌营养不良，类似反应可见于叩击四肢和躯干肌
灰灰:1.应该先明确这是什么体征！肌束震颤？——定位于下运动神经元（舌下神经核），考虑延髓受累肌强直？——不知四肢肌肉用力收缩后是否能立即放松，定位在肌肉，把有肌强直现象的疾病一一考虑并确诊或排除。2.病例分析：54岁女性，慢性起病，进行性四肢力弱7年颅神经检查未见异常；屈颈，伸颈，左右转颈均力弱，双侧胸锁乳突肌肌力3级四肢肌张力对称减低，双上肢近端肌力4级，双手指肌力2－级，双下肢近端肌力4级，双下肢远端背屈肌力3－级，背伸肌力3级。四肢腱反射对称减弱，双下肢膝腱反射踝反射消失；未引出病理反射。四肢无不自主运动；感觉检查均正常；定位应从下运动神经元，周围神经，神经肌肉接头，肌肉这条线来考虑。定性：变性性，遗传代谢性，免疫炎症性诊断：运动神经元病首先考虑，因为该病常见，该病人符合MND亚型进行性脊肌萎缩的临床表现，但需要肌电图结果支持！鉴别诊断有：周围神经病不考虑，因为该病人感觉检查均正常。神经肌肉接头的疾病重症肌无力的波动性，晨轻暮重特点，该病人不符合，真是重症肌无力的话病史7年病人可能早已危险发生死掉了。还要考虑到LAMBERT-EATON综合症的可能，该病人要全面检查，特别是肿瘤的筛查。肌肉疾病还有强直性肌营养不良，该病除有肌强直的表现外，还有多有系统性损害，如白内障、面部形态异常以及内分泌障碍；几乎所以的病例都累及舌肌和手部肌肉，本例舌肌累及明显，不知手部肌肉如何；线粒体肌病也是极度不能耐受，线粒体疾病要想确诊必须进行基因检查和肌肉活检检查；先天性肌强直：婴幼儿即发病，像运动员样强壮表现。
manro:支持甲减性肌病（Hoffmann 综合征之假性肌强直），一来作为遗传性疾病发病年龄大了些，二来甲减的发病率高些。通过本病，可以复习到：问：临床上引起肌强直疾病的鉴别？答：肌强直有一些共同的表现：如（手）握拳、握手后不能立即松开；（脚）静立后不能起步，久坐后不能站起；（眼）用力闭眼后不能立即睁眼；（口）咀嚼时不能张口；（面）发笑后笑容不能收住等；（肌球）叩击肌肉局部呈肌球；（肌电图）肌强直电位。故需要进一步的鉴别： 1、强直性肌营养不良：①较常见 ②发病年龄：中青年 ③肌无力（+）④肌萎缩（+）⑤肌强直分布：早期多限于上肢肌、面舌肌⑥系统性损害（+）⑦寒冷刺激诱发肌强直（-）2、先天性肌强直：①少见 ②发病年龄：出生 ③肌无力（-）④肌萎缩（-）⑤肌强直分布：广泛 ⑥系统性损害（-）⑦寒冷刺激诱发肌强直（-）⑧全身肌肉假性肥大是其突出特点3、先天性副肌强直： ①罕见 ②发病年龄：幼年 ③肌无力（±）伴低钾时可有周期性瘫痪④肌萎缩（-）⑤肌强直分布：早期多限于上肢肌、面舌肌 ⑥系统性损害（-）⑦寒冷刺激诱发肌强直（+）是其突出特点.另外，尚有4、神经性肌强直（Isaacs综合征或肌颤动综合征）：肌纤维连续的不能控制的颤抖，肌电图呈持续自发性发放和肌纤维颤搐，睡眠不消失.5、甲减性肌病（Hoffmann 综合征之假性肌强直）：①较常见 ②发病年龄：任何年龄 ③肌无力（+）④肌萎缩（-），假性肥大（+）⑤肌强直分布：三角肌，股四头肌，舌肌明显⑥有甲减的基础病表现，甲状腺制剂有效⑦痛性痉挛（+），跟腱反射迟缓，时间明显延长是本病特点。
dzz:谢谢大家的参与！补充病史及辅助检查：患者祖母、父亲、叔叔、堂弟共4人有类似症状，其中父亲数年前在我科诊断为“强直性肌营养不良”。患者存在肌肉萎缩，以上肢为著。入院后查肌酸激酶 265.7U/L；肌电图显示肌源性损害、可见强直电位。已行肌活检。患者应是明确的强直性肌营养不良，这个帖子的两幅图是舌肌强直的示意图。之所以把这个体征贴出来，是因为比较容易忽视，但它却有着和“肌球”类似的临床意义。这个患者就是，查体时没有发现在其他强直性疾病中容易看到的肌球，这可能和其肌肉萎缩后肌球不容易敲出来有关，而敲击舌肌后却发现明显的强直样表现。所以，希望以后大家遇到这类疾病时，肌球敲不出来，可以敲敲舌头...治疗上予苯妥英钠0.1口服3/日治疗，目前自觉症状明显好转，拟近日出院了。
