最近来自日本兵库医科大学的 Tsukamoto 教授报道了一例上皮样胸膜间皮瘤并发粟粒样肺转移和微小病变肾病综合征的病例，这是迄今为止文献首次报道这种特殊表现。
恶性胸膜间皮瘤（MPM）具有侵袭性，往往沿胸膜表面扩散造成呼吸衰竭和恶病质，职业性石棉暴露是其主要病因。MPM 预后不良，6 个月、1 年和 5 年的总生存率分别为 55%、33% 和 5%。
病例介绍
73 岁，男性，因左侧胸腔积液入院，无吸烟史，20 岁时曾在石棉工厂工作 2 月。
实验室检查：左侧胸腔积液透明质酸含量高（867000 ng/mL），肿瘤标志物等其它指标均无明显异常。
胸片和 CT：左侧胸腔积液、右侧胸膜增厚、左侧胸膜弥漫性增厚（图 1A 和 B）。
PET-CT：增厚的左侧胸膜放射性摄取弥漫性增高（图 1C 和 1D）。
图 1 胸部放射学检查（A）胸片示左侧胸腔积液（B）胸部 CT 示左侧胸膜弥漫增厚和右侧胸膜增厚（C）冠状位 PET-CT 示左侧胸膜放射性摄取弥漫性增高（D）水平位 PET-CT 示左侧胸膜放射性摄取弥漫性增高
胸腔镜：左侧胸膜多发结节（图 2A）。胸腔镜手术术后病理：上皮样肿瘤细胞增殖侵袭纤维组织（图 2B）。免疫组化（图 2C 和 2D）：AE1/AE3(+)、钙视网膜蛋白 (+)、D2-40(+)、WT-1(+)、TIF-1(-)、CEA(-)。诊断为上皮样 MPM。
图 2 左侧胸膜外观及病理（A）左侧胸膜表面可见多发红色和白色结节（B）HE 染色示上皮样肿瘤细胞侵袭纤维组织（C）肿瘤细胞钙视网膜蛋白阳性（D）肿瘤细胞 D2-40 阳性
联合顺铂（100 mg）和培美曲塞（750 mg）进行了 8 轮化疗，由于双侧胸膜增厚加重停止化疗，随后参与 MK0683 的临床试验，3 个月后由于出现颅骨转移，提示病情进展，治疗无效。
口服泼尼松龙（初始剂量，50 mg/天）后激素冲击治疗 3 天（甲强龙 500 mg/天）无效。与此同时出现肾病综合征（图 3A 和 B），表现为广泛水肿、蛋白尿（12.2 g/天）、低蛋白血症（1.3 g/dL）和高胆固醇血症（(388 mg/dL）。
肾脏活检：光学显微镜检未提示明显异常（图 3C），电子显微镜检提示足突广泛融合（图 3D），诊断为微小病变（MCD）。
图 3 尿总蛋白、血清白蛋白和肾脏活检（A）蛋白尿（B）低蛋白血症（C）光学显微镜检未提示明显异常（D）电子显微镜检提示足突广泛融合，符合微小病变肾病
随访检查双肺显示明显多发结节，不伴呼吸系统症状改变（图 4A 和 B）。经支气管肺活检：可见多发结节，最大直径可达 1 mm（图 4C），结节均为上皮样肿瘤细胞（图 4D），AE1/AE3(+)、钙视网膜蛋白 (+)（图 4E）、D2-40(+)、WT-1(+)、TIF-1(-)、CEA(-)。诊断为 MPM 肺部多发转移。
图 4 肾病综合征出现时胸部影像学改变（A）胸片示双肺多发小阴影（B）胸部 CT 示双肺多发小结节和双侧胸膜弥漫性增厚（C）肺部活检示结节为上皮性细胞，最大直径可达 1 mm（D）C 图的高倍镜显示，可见上皮样肿瘤细胞。（E）肿瘤细胞钙视网膜蛋白阳性
患者肾功能持续恶化，予以体外超滤和血液透析。吉西他滨作为三线化疗方案开始使用，但由于全血细胞减少停止化疗。1 月后患者病情恶化死亡。明确 MPM 诊断后共计生存 17 月。家属不同意尸检。
讨论
MPM 多沿胸膜表面增殖，远隔或多发转移往往出现在疾病晚期，粟粒样肺转移非常罕见，且常在间质瘤诊断之前被发现。而本例患者则是在化疗后疾病进展中出现粟粒样肺转移。
由于化疗或其它肾毒性因素，恶性肿瘤的发展过程中可能出现肾小球疾病，实体瘤中以膜性肾病（MN）多见，而间质瘤以 MCD 多见，具体机制不明。
副肿瘤综合征性肾病的疗效可能取决于原发性肿瘤的治疗。Kofman 曾报道 13992 例非霍奇金淋巴瘤患者中有 18 例出现 MCD，仅使用激素治疗的患者有 77.8% 出现 MCD 复发，而联合应用激素和其它化疗药物的患者复发率为 25%。本例患者 MCD 疗效不佳可能是由于间质瘤对化疗不敏感。
