现代医学认为，免疫抑制是肿瘤的一大特征，对肿瘤发生、发展及肿瘤的微环境形成起了重大作用。那么在男性高发的前列腺癌中免疫又担任了何种角色？新的前列腺癌免疫治疗又有哪些进展？近期，意大利罗马 Sapienza 大学分子医学部的 Silvestri 教授于 BioMed Research International 杂志上发表了一篇综述，该文详述了免疫抑制之外的前列腺癌免疫疗法。
前列腺癌（PCa）是男性的第二大肿瘤，发达国家前列腺患者约有 15%，其病率要略高于欠发达区，其死亡率位居第五，但是前列腺癌的早期筛查和处理极具挑战。和人类其他的肿瘤一样，炎症和免疫抑制在肿瘤发生、发展过程中扮演了重要角色。目前的研究认为与肿瘤相互作用的宿主成分可能会参与形成前列腺癌发生、进展的免疫抑制微环境，免疫逃逸已成为肿瘤的重要特征。
该综述的目的是阐述前列腺癌发生、发展过程中激活的多种不同的免疫通路，尤其强调了肿瘤中白细胞免疫抑制的作用。同时，他们还提出了一些潜在策略，主要针对参与肿瘤相关性炎症免疫，并强调了肿瘤微环境的组成。
前列腺免疫系统
前列腺的免疫反应已有报道，主要为细胞介导。基质中的浓度最大，其次是数量少但却有重要意义的内皮细胞。基质细胞和内皮细胞含有的主要淋巴细胞是 T 细胞（CD45RO+），基质中 T 细胞主要是 CD4+ 辅助细胞，然而内皮细胞主要含 CD8+ 细胞毒细胞。
大量的 CD8+ 细胞表明细胞毒 T 细胞已构成了攻击腺管外异物的第一防线。CD4+ 细胞的命运将有所不同，根据它们表明的分子特征分为几大类：Th-1 和 Th-2。 Th1 表达 T-bet 并产生干扰素；Th2 表达 Gata-3 并产生 IL-4。Tregs 属于 CD4+ 族细胞，具有重要的免疫抑制功能并通常表达转录因子，如 Forkhead box P3 。
其它的 T 细胞可选择性产生 IL-17 和转录因子 RORt(Th17)，最后还发现了一些新的 T 细胞，并根据它们产生的细胞因子进行鉴别，如 Th9 和 Th22 细胞。
1. 调节性 T 细胞
CD4+CD25+Tregs 是免疫系统主要的 Treg 细胞群，对稳定外周自我耐受和避免自身免疫很重要。同时，它们还担负着限制免疫反应造成的组织损伤。Foxp3+ 的表达通常可鉴别自然的和胸腺源的 Treg 细胞 (nTregs)，可诱导 Tregs 细胞 (iTregs) 可表达或不表达。
Foxp3+Tregs 可在外周血中检测到，并且在多例肿瘤患者组织内发现其表达与抗肿瘤免疫反应下降有关。Tregs 通常有助于减少肿瘤在发生、发展期间的免疫反应，并导致患者较差的预后。
2. 髓样源抑制细胞（MDSCs）
在患者肿瘤组织内和外周血中通常存在 MDSCs 升高的情况，目前已有报道描述了肿瘤 MDSCs 与患者生存期之间的关系。MDSCs 由髓样祖细胞和未成熟髓样细胞（ IMC）构成，通常是异质性细胞群，其主要特征是抑制 T 细胞和 NK 细胞的功能。
IMCs 具有 MDSCs 的表型，它能够在健康者的骨髓内持续产生并向成熟髓样细胞分化而不引起免疫抑制。有些病理情况下，如急性或慢性感染、创伤或脓毒血症、肿瘤会阻碍其分化，MDSCs 将会表现为免疫抑制功能的源头。
MDSCs 还可以促进血管生成支持肿瘤生长、侵袭、转移，并激活肿瘤的自我保护通路以免化疗诱导的凋亡。单细胞的 MDSCs 水平在前列腺癌患者的外周血中明显升高，MDSCs 的水平及其他一些因子与转移性前列腺癌患者负面预后因素相关，如乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、PSA 及贫血。
3. 巨噬细胞
巨噬细胞在调节适应性免疫、诱导伤痕修复、清除感染物质中担任了促进宿主生存的重要角色。根据每种极化巨噬细胞表达的不同特征，如细胞因子、酶及细胞表面标志物，可将它们分成两大亚群。
IFN- 和脂多糖（LPS）激活的经典 M1，它们的特征可归为高表达 IL-12 和低表达 IL-10；IL-4、IL-13、IL-10 和糖皮质激素激活的备选的 M2，可高表达 IL-10 低表达 IL-12。对巨噬细胞在肿瘤发展中的作用一直是有争议的，尽管巨噬细胞的监测机制对防止癌变细胞生长很重要，而激活的巨噬细胞可释放自由基反而促进了肿瘤的新生。
另外，肿瘤微环境极易的将巨噬细胞向 M2 表型极化，也就是所谓 TAMs，它可以通过免疫机制、非免疫机制促进肿瘤进展。实际上，肿瘤微环境常分泌一些供巨噬细胞生存的因子。活检组织中增多的 TAMs 水平通常意味着主要以雄激素阻断治疗的慢性无复发生存更差。通过不同的分析方法，也有研究报道了总的巨噬细胞数量与至肿瘤复发时间之间相反的关系。
4. 树突状细胞（DCs）
DCs 是专职的抗原递呈细胞（APC），在对病原体、肿瘤细胞产生先天的和适应性免疫应答极其关键，因为这些细胞为 T 细胞激活构建了大的舞池，同时也为基于 DCs 的抗肿瘤的作用制作疫苗的策略。
DCs 是髓样细胞分化的最终形态，在抗原处理和表达方面具有特殊的功能。这些细胞由骨髓内不同的前体祖细胞分化而来，在人类，DCs 的主要前体细胞是由单细胞构成的。此分化可产生主要的两大类 DCs 亚群，即传统的 DCs 、和类浆细胞 DCs。它们在细胞形态、标志物及功能方面都有所不同。
病原体相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs）可诱导 DCs 细胞的分化通路，该通路的区别也就决定了 DCs 的命运及与淋巴细胞之间的作用。实际上，激活的 DCs 细胞可产生一系列不同的共刺激分子和细胞因子从而诱导免疫与耐受这样一对相反的免疫状态。
前列腺癌的免疫治疗
1. 前列腺癌相关抗原
在过去的十年里，大量可信度较高的证据显示前列腺癌是免疫性相关的，前列腺内存在的一些肿瘤相关性抗原进一步证实了它的可行性，这些抗原主要有 PSA、前列腺酸性磷酸酶（PAP）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）、前列腺肝细胞抗原（PSCA）、粘蛋白（MUC-1）、和睾丸抗原 NY-ESO-1。
正如前文所提，组化数据已揭示了肿瘤内的 CD4+CD8+T 细胞、NK 细胞、DCs 细胞核巨噬细胞。早期的研究也报道了高级别的 PCa 与 T 细胞低浸润相关，间接地表明肿瘤进展可能与细胞介导的免疫应答缺陷相关。
2. 前列腺癌免疫治疗方案
肿瘤内 Tregs 细胞的盛行与前列腺癌高致死率相关，这也表明了阻断这些细胞的治疗方案可能临床获益。下面将详述与 mCPRC 密切相关的五大免疫治疗方案。
（1）Sipuleucel-T
Sipuleucel-T 是活性的自体同源性细胞免疫治疗的产物，它可刺激 T 细胞抗肿瘤的免疫应答。这也是第一个经临床Ⅲ期试验验证可以延长 mCRPC 患者生存期的药物。
将患者的自体外周血单核细胞（PBMCs）与融合蛋白 (PA2024) PAP 及 GM-CSF 在体外共培养 36/48 小时，40 小时后，洗涤掉融合蛋白并将剩下的产物输入到患者体内。该产物最少含有 5×107 的自体激活的 CD54+DCs 和各种 T 细胞、B 细胞、NK 细胞及其他细胞。
Sipuleucel-T 免疫治疗针对的细胞一般分泌一种 PAP 糖蛋白酶，有近 95% 的前列腺组织和前列腺癌表达该酶。Ⅱ/Ⅲ期临床试验都显示 Sipuleucel-T 耐受性好，治疗后患者可以产生相当可观的特异性 T 细胞应答的抗原和针对融合蛋白的抗体。实际上已有 3 项Ⅲ期临床试验显示了这项基于 DCs 疫苗的临床效益。
前两项试验是将无症状的 mCRPC 患者随机分配到安慰剂组或 Sipuleucel-T 组，结果显示在至疾病进展时间上无差异，但在中位总生存期上差异显著。另一个临床Ⅲ期试验，也就是众所周知的前列腺腺癌的免疫治疗试验，结果显示中位总生存期延长了 4.1 个月，在观察期内第 36 个月，治疗组与安慰剂相比，生存率分别是 31.7%、23.0%。
（2） 伊匹单抗（Ipilimumab）
Ipilimumab 是完全的人源 IgG1 单克隆抗体，可结合并阻断 CTLA-4 的活性， CTLA-4 是强效的 T 细胞应答负调控剂，可随 T 细胞激活而上调以削弱 T 细胞应答。CTLA-4 还可持续表达于 Tregs 细胞并介导免疫抑制效应。2011 年 FDA 批准 Ipilimumab 治疗黑色素瘤，最近临床试验将其用于非小细胞肺癌、转移性肾细胞癌、卵巢癌的治疗。
至于前列腺癌，临床前试验将 ipilimumab 联合抗肿瘤标准治疗并取得明显令人鼓舞的结果。在一些Ⅰ/Ⅱ期临床试验中也出现了放疗与 CTLA-4 阻断剂的协同效益。在此项研究中，ipilimumab 将成剂量递增性或放疗分割治疗期间每日给药，结果显示 PSA 明显降低。还有项Ⅲ期临床试验评估了 ipilimumab 对接受、未接受多西他赛治疗的转移性前列腺癌患者中的疗效。统计分析显示，ipilimumab 组和安慰剂组在总生存期上无差别。然而，与安慰剂相比 ipilimumab 似乎与生存的好更相关。
（3）Tasquinimod
Tasquinimod 是喹啉 -3- 甲酰胺的同源体，在临床上已用于前列腺癌及其他实体瘤的治疗。在一项安慰剂对照随机的Ⅱ期临床试验中，tasquinimod 双倍延长了转移性 CRPC 患者的中位无进展生存期（PFS）、生存期。目前一项研究 tasquinimod 对同批患者人群的疗效的Ⅲ期临床试验正在进行。
在动物试验中，Tasquinimod 已显示了抑制前列腺癌生长和转移的效果。这些研究的结果显示 tasquinimod 抗肿瘤活性可能与其抗血管生成的特性相关，因为肿瘤生长抑制与微血管密度降低、血管生成抑制剂血小板反应蛋白（TSP-1）表达或分泌增加、及 VEGF 和 HIF-1 的下调相关。目前更多的数据认为 tasquinimod 可能通过干扰组蛋白脱乙酰酶（histone deacetylase 4, HDAC 4) 影响 HIF。
然而，在前列腺原发灶转移模型中，tasquinimod 可减少转移率但并不影响原发灶的微血管密度。因此，影响血管生成之外，tasquinimod 可能存在其他更重要的抗肿瘤、抗转移成分。鉴于此，S100A9 作为 tasquinimod 的潜在靶点已较为明确。S100A9 与前炎症受体 TLR4、晚期糖化端产物（RAGE）相互作用。这些受体常表达于 MDSC 巨噬细胞、内皮细胞。S100A9 可调控的聚集并抑制 DCs 细胞的分化从而导致免疫应答抑制。
病毒携带者似乎更适合肿瘤免疫治疗，因为他们可模仿自然感染过程并导致对它们编码的肿瘤抗原的免疫应答减弱。
（4）基于病毒的疫苗（Prostvac-VF）
Prostvac-VF 是最近用于前列腺癌免疫治疗的重组病毒，是基于结合两种病毒颗粒的疫苗，此疫苗是一种强大的免疫引发剂，而接触性上皮癌与疫苗间很少或无交叉反应，因此可用此作为免疫增强剂。通过改进的免疫表位和 3 个共刺激蛋白 B7-1 ( 促进 T 细胞激活 )、淋巴细胞功能 / 相关抗原 3（ LFA-3； CD58）、细胞间粘附分子（ICAM-1；CD54)，重组病毒双方都被设计成编码整段 PSA 基因。
此方法的合理之处在于病毒可在注射部位直接感染 APCs 或体细胞，导致细胞死亡或随后的 APCs 细胞摄取 PSA 碎片。转换的 APCs 或负载抗原的 APCs 作用于 CD4+、CD8+T 细胞并有效促进 T 细胞介导的免疫应答破坏表达 PSA 的细胞。
一项研究男性 mCPRC 的随机Ⅱ期临床试验进一步评估了 Prostvac-VF/TRICOM 的疗效，比较了 Prostvac-VF 、GM-CSF 和空病毒加安慰剂各组间的差异，该研究结果阳性，各治疗组间在中位总生存期上有 8 个月的差异，对照组与 PROSTAVAC 组的中位总生存期是（16.6 月比 25.1 月）。最近还有一项全球的Ⅲ期临床试验，共纳入 1200 位 mCRPC 接受 PROSTAVAC 或安慰剂治疗的男性患者，主要研究目的是总生存期。
（5） GVAX
GVAX 是粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子肿瘤细胞疫苗表达所有细胞基础的免疫治疗。所有自体的或异体的肿瘤细胞作为免疫原并经转基因技术改进后表达 GM-CSF。GM-CSF 通过募集或激活注射部位的 DCs 细胞增强机体的免疫应答，这是抗原加工、表达不可或缺的，也是诱导任何最佳免疫应答过程的关键。因为只能从手术切除的标本中获得小数量的细胞，因此自体免疫的方法有限。
用于前列腺癌的 GVAX 由两种人前列腺细胞系构成，LANCaP（转移性淋巴结来源的雄激素敏感）和 PC3（骨髓来源的雄激素不敏感）作为抗原来源，经 GM-CSF 转染后再被安全的激发。Ⅰ/Ⅱ期临床试验：激素难治性前列腺癌（HRPC）、化疗敏感的 , 予皮内注射疫苗起爆剂
GVAX-PCa (5 ×108 细胞，每个细胞系的半量 ) 随后是 6 个月的 12 次 / 周的强化治疗或者剂量范围为 (1×108 细胞 ~5×108 细胞 )。此免疫治疗的结果较为可观，许多 HRPC 患者耐受性较好，且在治疗的剂量和时间方面的总生存率也令人鼓舞。此数据进一步推进了两项Ⅲ期临床试验启动来证明生存获益。
第一个Ⅲ期临床试验使用针对同种异体的前列腺癌细胞系（VITAL-1）的疫苗治疗，其设计的目的是比较 GVAX 与多西他赛加强的松对无症状 CRPC 患者的疗效。另一项症状性 CRPC 使用 VITAL-2 的研究被提前终止，由于疫苗治疗组的死亡率增加。不久，VITAL-1 研究也被叫停，因为统计分析完成发现达到终点的不到 30%。
GVAX 免疫治疗的失败表明了急需考虑前列腺癌治疗的临床获益。该问题的关键是缺少安慰剂组和剂量梯度组以及化疗终止干预的时间。另外，免疫治疗的疗效要比传统治疗需要更长的时间去评估；有必要去发现其他决定免疫治疗疗效的一些生物指标，也许免疫治疗的发展尤其在转移性疾病方面需要不同的方法。新兴的数据显示此效益可能至少在部分的排除免疫治疗联合免疫位点拮抗剂或免疫激动剂。
鉴于此，开始了与 GVAX 和 ipilimumab 联合治疗转移性 RPC 试验。可耐受的剂量和安全指标将在Ⅰ期临床试验中进一步研究。另外，接受固定起始剂量的 ipilimumab 和 PSA-Tricom 疫苗治疗的 mCRPC 患者显示了中位总生存期的获益。
总结
近期的用于前列腺癌、黑色素瘤治疗的各种新癌症免疫治疗方法取得了里程碑似的成果，在传统治疗后给予免疫治疗可能成为形成潜在的持续、动态的免疫应答而杀伤肿瘤细胞。尽管这些临床实践较为先进，但仍需要进一步的研究来了解这些治疗的免疫反应情况及不同亚群患者的最佳治疗。
最有前途的免疫治疗是作为检查位点抑制剂的单克隆抗体（如，ipilimumab 和 nivolumab），过继细胞疗法 ( 如 ,T 细胞表达嵌合抗原受体 ) 和疫苗 ( 如，Sipuleucel-T)。
很容易理解单用免疫治疗药物几乎不可能达到临床效益尤其在转移性癌中，联合使用疫苗和免疫检查位点抑制剂可重组免疫反应的网络框架从而形成抗前列腺癌抗原的免疫反应。
目前仍有很多临床试验正在试图阐明用已经存在的治疗疗效来比对免疫治疗的疗效：雄激素去势治疗（androgen deprivation therapy, ADT）和化疗或放疗。正如上文所提，很多关于联合免疫治疗的研究正在进行，它们的目的是更好的建立安全、低毒而非联合的疗效。他们认为获得临床效益的关键是明确联合治疗的剂量、时间及顺序。
