男，20岁，发热15天一例

苦苦思索：
【一般资料】：患者男性，20岁，学生
【主诉】：发热15天
【病史】：患者于2006年1月28日发热，T.19.5度，在当地肌肉注射药物治疗后热退，1月30日再次发热，查血常规：WBC:23.9*10e9,  N:0.82,  L:0.10,  M:0.07,  E:0.0,  B:0.01,  RBC:2.69*10e12,  HB:73g/L,  plt:267*10e9,于1月31日住血液科，入院后给头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID治疗，2月3日骨髓细胞学检查示：感染性骨髓像治疗5天，体温不降，患者于2月4日自动出院，出院后服用中药2天，体温仍不降，于2月6日住发热病房，查体：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，右肺呼吸音降低，腹平坦，轻度紧张，轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿，血常规WBC：17.5*10e9,  N：0.79,  L：0.09,  M：0.10,  E：0.0,  B0.02, RBC：2.48*10e12,  HB：69g/L,  plt：312*10e9。腹部彩超示：肝大、脾轻度肿大、右侧胸腔积液少量、腹水中量、腹膜后淋巴结肿大。肝功：ALT42u/L,  AST38u/L,  TB.15.18umol/L,  ALB.25.6g/L。肾功能正常。胸片示：右侧胸腔少量积液。入院后给利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗，体温仍不降。患者于2月8日自动出院，2月10日血培养示：溶血葡萄球菌，敏感药物：利福霉素、复方新诺明、万古霉素，患者于2月12日再次住院感染科。查体：消瘦，贫血貌，双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动、大者1.5*1.5cm，右肺呼吸音降低，腹平坦，轻度紧张，轻度压痛，无反跳痛左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛，肝肋下刚及、边缘锐利，有触痛，脾未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿，
【辅助检查】：
血常规  WBC:13.2*10e9,  N0.76,  L:0.10,  M:0.10,  E:0.02,  B:0.02,  RBC:2.26*10e12,  HB:61g/L,plt:273*10e9。
肝功 ALT:48u/L,  AST:45u/L, TB:17.18umol/L,  ALB:20.3g/L。
肾功能正常。
胸片示：右侧胸腔少量积液。
PPD试验阴性。
【诊断】：溶血葡萄球菌败血症
【治疗经过】：入院后给利福霉素0.5静滴Q12H、去甲万古霉素0.4静滴Q12H，血浆、白蛋白等治疗，患者体温仍不降。
【讨论】：
1、患者的诊断是什么？如确实是溶血葡萄球菌败血症，为什么应用敏感抗菌药物无效？
2、溶血葡萄球菌败血症是否为唯一的疾病？如果不是应该考虑哪些疾病？应该作哪些辅助检查？基础疾病是什么？应该和哪些疾病鉴别？
2、患者的下一步治疗重点应该是什么？  

smithja：病史特点：1.青年男性，发热伴多浆膜腔积液、淋巴结肿大、贫血、WBC增高。2.结核病首先考虑，胸、腹水相关及淋巴结活检检查很重要。3.淋巴瘤，多浆膜腔可能性较小，淋巴结活检。4.败血症，如胸、腹水为化脓性应当考虑，疗效不好可能与迁徙灶有关。5.左上腹包块需B超或CT检查，如隔下脓肿等。6.成人still症，全身状况差，左上腹包块，可能性小。7.其他肿瘤暂时没有证据。
下一步重点是胸\腹水及B超检查,再次血培养.  

jkjack：1. 诊断溶血葡萄球菌败血症成立，敏感抗生素治疗无效考虑a、疗程不足不规律b、患者营养状况极差c、合并慢性消耗性疾病。2. 溶血葡萄球菌败血症不是唯一的疾病，还应考虑a、淋巴瘤b、HIV c、结核待排除。
辅助检查：行颈部淋巴结活检术，复查腹部B超与上次对比，必要时行腹部肿块活检术；HIV抗体检测；抽腹水行常规、生化、结核、肿瘤标记物、细菌培养等。3. a、大力加强患者营养；b、停用利福霉素，继续使用去甲万古霉素，复测血细菌培养 。

dr_bo：
1. 青年男性，发热15天
2. 体查：消瘦，贫血貌——一般营养状况差。双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛——需排除血液系统疾病，建议淋巴结活检。右肺呼吸音降低——右侧胸腔少量积液（胸片提示）。
左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛——需注意区别腹腔包块还是皮下包块？如为皮下包块，必要时应考虑活检。肝肋下刚及，有触痛，脾肋下未及，腹部移动性浊音阳性。双下肢浮肿。
3. 辅助检查：血象示WBC显著升高，以中性粒细胞为主。中度贫血。肝功示白蛋白显著下降，并呈下降趋势——考虑疾病消耗所致。右侧胸腔少量积液。感染性骨髓像。
该患者溶血性葡萄球菌败血症诊断成立，考虑同时合并有其他消耗性疾病如淋巴瘤、结核等可能。
多浆膜腔积液、双下肢浮肿——考虑主要与白蛋白显著下降有关，当然也要考虑到淋巴瘤的可能。
个人觉得敏感抗菌药物治疗还是有效的，WBC呈下降趋势，中性粒细胞计数也呈下降趋势。但体温不降的原因考虑主要与患者的一般营养状况太差，抵抗力低，因此抗感染效果不佳。建议继续应用去甲万古霉素抗感染，个人觉得利福霉素可以停用，因为其对革兰氏细菌的抗菌谱与去甲万古类似。如果目的是抗结核，应在明确结核诊断后行正规抗结核治疗。个人意见：在停用利福霉素后可根据上次药敏结果加用对抗革兰阴性菌的药物，建议考虑头孢三代。
下一步应重点排除血液系统疾病、结核的可能，淋巴结活检应尽快做。腹水的性质应该明确一下。贫血的原因也应该查查。
下一步治疗的重点：个人觉得应尽快控制感染，其中尽快纠正患者的营养状况，可能对抗感染的效果起至关重要的作用。建议每天大量输白蛋白、血浆，加强支持治疗，并考虑输浓缩红细胞改善贫血情况。  

苦苦思索： 感谢各位战友的分析！患者抗-HIV阴性；胸水、腹水检查为漏出液！  

liyongjun1： 两点不同意见：溶血性葡萄球菌是凝固酶阴性葡萄球菌，毒性弱，对于一般人很难造成感染（CVC、脑室分流术后等除外），很可能是皮肤正常定植菌，取样时发生了污染。并且可能会和表皮葡萄球菌发生鉴定错误。去甲万古霉素用量太小，如果这个患者肾功能正常。
感觉：常规治疗效果差，如果是感染，一考虑特殊致病菌，二考虑有脓肿不能引流。积极找依据的同时，用药剂量足，时间可延长至4天左右再判断疗效。把抗生素用得有条理些。血培养至少连续两份，不要单蹦。  

小于儿： 病例特征:1. 青年男性，发热15天。2. 体查：消瘦，贫血貌,双侧颈部触及肿大淋巴结,右肺呼吸音降低,左上腹触及2*2cm的肿块，轻度压痛,肝肋下刚及，有触痛，脾肋下未及，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿。3. 辅助检查：血象示WBC显著升高，以中性粒细胞为主。中度贫血。肝功示白蛋白显著下降。右侧胸腔积液，胸水、腹水检查为漏出液。感染性骨髓像。PPD试验阴性。血培养示：溶血葡萄球菌。4. 经多种抗生素治疗，白细胞有下降趋势，但贫血进行性加重，体温不降。
个人认为：
1. 溶血葡萄球菌败血症不能解释整个疾病，很可能是污染菌，应反复做血培养，同时行骨髓培养。患者血象高，腹部压痛，经抗生素治疗，白细胞有下降趋势，仍不能排除感染，但单纯感染似乎不能解释整个疾病，考虑有基础疾病存在。
2. 患者基础疾病考虑血液系统恶性疾病：如淋巴瘤可能性大。支持点：发热、消瘦恶病质，腹膜后淋巴结肿大，逐步出现的浅表淋巴结肿大，进行性贫血，肝、脾肿大。个人认为应立即行淋巴结活检，多部位骨穿加活检，左上腹的肿块应先行B超了解具体部位及性质，必要时穿刺活检。其他是不是还要考虑恶组？仅红系减少不大支持。
3. 患者多浆膜腔积液、发热要考虑结核可能，但胸水、腹水检查为漏出液，PPD皮试阴性不支持。青年男性，全身无皮疹，考虑结缔组织疾病可能性小，但应进一步排除。肿瘤暂无依据，应进一步排查。其多浆膜腔积液考虑与严重低蛋白血症有关。
4. 治疗上建议加用对抗革兰阴性菌的药物，如头孢三代等，注意长期使用抗生素防止二重感染。继续加强支持治疗。
个人见解，请批评指教！  

shhwu：
1.男，青年20岁，发热 15天。间断治疗，（疗程不足。用药不规律）体温一直不降。
2.体检显示：消瘦，贫血。双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动。右肺呼吸音低弱。右上腹可触及282舯块，压痛（+）。移动性浊音（+）。双下肢浮肿。
辅助：血象、骨髓象提示感染，贫血进行加重，肝功白蛋白显著下降菌，右胸腔积液。胸水、腹水为漏出液。腹部彩超示：肝大、脾轻度肿大，腹膜后淋巴结肿大。血培养：容血型葡萄球菌。敏感药物：利福霉素、复方新诺明、万古霉素
3.治疗经过：头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID，治疗5天，体温不降。服用中药2天，体温仍不降。利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗，体温仍不降，治疗3天。
分析：单纯性容血型葡萄球菌感染不太可能，淋巴结先后增多，腹部包块出现很难用单一的感染解释。但从血象看，血培养肯定有感染。认为应该对腹膜后淋巴结肿大进行彻底检查，很可能是原发灶。淋巴瘤？  

huwenhai： 该患者FOU诊断成立，病因有三种可能：1. 感染方面，病毒感染要考虑，细菌感染待排，结核病可能性小。2. 肿瘤方面，淋巴瘤首先考虑，消化道肿瘤待排，血液病注意排除。3. 免疫方面，有多浆膜腔积液，免疫病要考虑。  

laoliu2217：（1）2月3日骨髓细胞学检查示：感染性骨髓像。能否提供详细资料？（2）青年男性，发热，贫血，淋巴结肿大，肝脾肿大，血象升高，以中性粒细胞为主，应该考虑血液系统疾病，建议复查骨髓像，必要时行骨髓活检  

coiny_007： 简单说点个人意见，从患者整个病史来看，首先要考虑是恶性淋巴瘤可能性大。可以再次性骨穿行BM细胞学检查，浅表淋巴结活检，腹部CT等。治疗上加强支持，勿堆积性使用抗生素。首先明确诊断，向家属说明病情。  

ghosity： 1.感染：结核？伤寒？2.非感染：淋巴瘤？  

qwfyzb：病人特点：1 青年患者，以发热为首发和主要症状，病程较短；2 体征，浅表淋巴结（颈部）及深部（腹膜后）淋巴结肿大，肝脾肿大；3 多浆膜腔积液（胸腔、腹腔），下肢水肿；4 实验室，血象 WBC 升高，分类中性，单核升高，肝功能轻度损害；5 血培养有溶血葡萄球菌生长，但抗菌素治疗效果不佳；
该患者诊断考虑为：传染性单核细胞增多症。传单临床表现可以复杂多样，发热（长期或间断中等或高热），全身表浅或深部淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能不同程度损害，血象WBC高，淋巴、单核比例升高（合并细菌感染时中性分类可以高）有异淋，可出现多型性皮疹，有些病人可出现多浆膜腔积液，如腹水或胸水等；血培养有溶血葡萄球菌生长，需两次以上血培养为同一细菌才可确诊为细菌败血症。该患者抗菌素治疗疗效差，溶血葡萄球菌可能为污染所致。检查需完善抗EBV，嗜异凝集实验，复查血象，注意异淋，再次血培养，抗HIV等。 诊断要与淋巴瘤鉴别，必要时做淋巴结活检，有助与确诊。
下一部治疗重点为加强支持治疗，补充白蛋白或新鲜血浆，应用丙球或胸腺肽以提高免疫力，在抗菌素万古霉素应用下，可给予激素治疗。  

zhjl2003：心脏检查未有提到，从患者病情看感染性心内膜炎是要考虑的。当然败血症是气原发病，从血培养结果看为G+菌，所以此后出现的腹部肿块可能为转移性脓肿。心脏彩超是必要的。
 
pandalin： 个人认为，这个病人考虑为感染性疾病，胸腔积液、腹腔积液是反应性的。溶血性葡萄球菌感染可以成立，但是要注意合并厌氧菌的感染。用了敏感药物之后效果欠佳，可能的原因是患者本身的一般情况差，对药物的反应差，另外没有加用抗厌氧菌的抗生素。要做厌氧菌的血培养。另外要注意有无合并溶组织阿米巴的感染。治疗上建议继续使用万古霉素，加用哌拉西林+他唑巴坦、替硝唑或甲硝唑，另外加强对症、支持治疗，如输血、白蛋白、丙种球蛋白等。  

pandalin： 个人认为，这个病人考虑为感染性疾病，胸腔积液、腹腔积液是反应性的。溶血性葡萄球菌感染可以成立，但是要注意合并厌氧菌的感染。用了敏感药物之后效果欠佳，可能的原因是患者本身的一般情况差，对药物的反应差，另外没有加用抗厌氧菌的抗生素。要做厌氧菌的血培养。另外要注意有无合并溶组织阿米巴的感染。治疗上建议继续使用万古霉素，加用哌拉西林+他唑巴坦、替硝唑或甲硝唑，另外加强对症、支持治疗，如输血、白蛋白、丙种球蛋白等。  

jerryyang68：病例特点：1.青年男性,急性病程；2.发热超过十天,抗感染治疗效果不佳;3.血培养阳性一次,血象,骨髓象均提示感染表现;但感染病灶难寻;有无心脏彩色超声,排除心内膜炎可能?4.发热,肝,脾,淋巴结肿大,若排除血液系统疾病,应考虑传染性单核细胞增多症,应查EB病毒抗体,异淋细胞等,此外肥达,外斐氏反应;结核抗体,HIV等也应查.若均不支持感染性疾病,亦应考虑结缔组织疾病,应查风湿,免疫,抗核抗体,自身免疫抗体等相关指标.  

苦苦思索： 2006年2月14日淋巴结活检:淋巴结核!!!诊断:淋巴结结核；治疗:链霉素0.75肌注QD、利福霉素0.5静滴BID、异烟肼0.8静滴QD、已胺丁醇1.0QD，患者体温目前逐渐下降，波动于37.5度左右。  

tangjian001： 男性患者，年青，以发热为首发表现，且时间较长。有肝脾淋巴结肿大，血象高，中性粒细胞高，骨髓为感染性骨髓象，故发热为感染性可能大，溶血性葡萄球菌为致病力较弱的细菌，在如此年青患者出现败血症，唯一的解释可能是患者有某一导致其免疫力低下的基础疾病。当然首先要排除淋巴瘤，其实做一个浅表淋巴结活检是非常必要的。另外，要考虑肾病综合症的可能，尿常规是否有蛋白或者血？  

zhoubt： 男性患者，年青，以发热为首发表现，且时间较长。有肝脾淋巴结肿大，血象高，中性粒细胞高，骨髓为感染性骨髓象，确实首先要考虑感染。血培养溶血性葡萄球菌，但敏感抗生素治疗无效，如果仅1次阳性，考虑污染可能大，不能用以解释全貌。淋巴瘤有可能，青年，应更多考虑良性病，如播散性结核感染。

harrywlf： 我觉得有两种诊断,因为我临床碰到类似病例 ,葡萄球菌败血症和成人still症，是由于前者破坏机体免疫功能所致，治疗上加用激素。