发热、肝脾肿大、血三系异常待查一例

yq2000：

【一般资料】：患者女性，18岁。

【主诉】：发热2月，发现脾大、血三系异常1月。

【现病史】：患者2006年1月初无明显诱因出现发热，每日1-2个体温高峰，Tmax39-40℃，伴乏力盗汗，偶有畏寒和/或寒战，精神、食欲可，家人发现其面色苍白，当地医院查血常规“Hb降低，WBC及PLT正常”（未见化验单），予头孢噻肟钠4-5天，头孢三嗪3-4天治疗，无好转。2006年1月下旬于当地县医院发现“脾大”，按“流行性出血热”治疗（具体不详）1周无效。曾用强的松10mgtid2天，体温正常，停药后发热如故，渐出现活动后略感胸闷、心悸。2006年2月初，河南省某市医院查：血WBC3.1-1.0×10^9/L、Hb92-72g/L、PLT466-585×10^9/L，间断应用吉赛欣10余日无效；自述血培养4次，骨髓培养1次，均阴性；骨穿2次：增生明显减低，粒系比例大致正常→增生低下，红系比例稍低→增生活跃，淋巴细胞33-24%，血小板成大堆易见，NAP染色积6分；肝功：ALT173u/L，AST76u/L，GGT173u/L，ALP134u/L，ALB30.6g/L，LDH631u/L；IgG、IgA、IgM均升高；CRP13.8mg/dl；RF（+），ASO、ANA、抗ds-DNA、抗ENA均（-）；CMV-Ab、HIV-Ab、HbsAg（-）；CT平扫示右上纵隔多发肿大淋巴结，肝脾增大，脾脏片状低密度影。2月10日起外院予地塞米松10mg/d静脉滴注17天，并先后应用头孢呋欣、克林霉素、青霉素、泰能、加替沙星、舒普深和头孢他啶等多种抗生素治疗，仍有发热，热型同前。2月21日查TB-Ab（+）、血ADA89u/L，考虑“结核可能性大”，予“雷米封、链霉素、乙胺丁醇”诊断性抗结核治疗6天，仍高热，且WBC，Hb进行性下降，PLT进行性上升，为进一步诊治来我院。发病前1周曾有剧烈干咳，近2周出现轻咳，无痰，双足趾近端及远端趾间关节疼痛，无红肿，活动不受限。患者发病以来精神稍弱，睡眠和食欲好，体重无变化；无胸痛、腹痛或腹泻，无尿频、尿急或尿痛，无皮肤粘膜出血，无双上肢急下肢的肿胀疼痛；无口腔溃疡、光过敏、雷诺现象等；大便1－2次/日，成形软便。

【既往史】：平素体健。对风湿止痛膏、麻疹丸过敏。

【个人史】：河南安阳人，学生。上学期间住校，可疑老鼠接触史，发病前准备考试较劳累。

【月经史】：平素规律，发病以来未行经。

【家族史】：父亲死于脑出血。

【入院查体】：T：39.3℃，贫血貌，右颈部和右腹股沟可及0.5-0.8cm淋巴结，皮肤巩膜无黄染，双下肺胸膜摩擦音，胸骨左缘2－4肋间3/6级SM，腹软，肝肋下8cm，脾肋下4cm，质中，无触痛，双下肢不肿，左足2－4趾近端及远端趾间关节压痛，右足2、3趾近端及远端趾间关节压痛，双下肢无可凹性水肿。

【入院诊断】：发热、肝脾肿大、血三系异常原因待查：病毒感染？淋巴瘤？

【辅助检查】：

血常规：WBC1.0-0.66×10^9/LNeut50-270/ul，HGB60-91g/L,PLT475-1706×10^9/L

尿常规：（－）×4，protrace^1；

便常规+OB：（－）×6，OB(＋)×3；

生化：ALT27-270u/L，AST19-139u/L，GGT105-199u/L，LD227-404u/L，TP7.62-8.7g/dL，ALB2.2-2.9g/dL，ADA34-57u/L；

凝血项：PT12.5-14.9s，PTA68.4-66.2%，FbgC367-540mg/dL，APTT35.3-60.2s；

炎症免疫指标：CRP＞160mg/dL；ESR(3.2)＞140mm/h，（4.5）56mm/h；Ig:IgG22.3/l；ANA、抗ENA、自身抗体、ACL正常，RF192U/L；蛋白电泳：Alb38.7%，γ30.7%，A/G0.63；免疫电泳：（－）

感染方面：血培养×5（－）；EBV-Ab：IgG/VCA0.528(＜0.300)↑，IgM/VCA0.320(＜0.290)↑；感染七项、布氏杆菌凝集试验、PPD、CMV-PP65、嗜异凝集试验（－）；咽拭子×2：白念珠菌＋＋＋。

血液系统：SFA、Vit12正常，SI41ug/dl↓，TIBC391ug/dl，TS11%，SF451ng/ml。

血涂片：中性杆状0－2％，中性分叶20－18％，淋巴细胞72－67％，异性淋巴细胞2－1％；红细胞大小不到那个，部分红细胞形态不规则，血小板增多，偶见大血小板。

骨髓涂片(1次胸骨＋2次髂骨)：骨髓增生低下，粒系减少，红系形态比例大致正常，血小板成堆易见，淋巴细胞比例高。

骨髓活检：（3.3）病变符合血小板增多症。免疫组化：AE1/AE3(-)，CD20散在（＋），CD15（＋）。特染：抗酸染色未找到抗酸杆菌，网织（＋）

（3.27）：少许骨及骨髓组织，骨髓中造血组织比例减少，可见上皮样肉笌肿，特殊染色：网织染色未见真菌，抗酸染色未找到抗酸杆菌。

UCG:符合先心病，室间隔膜部瘤伴室间隔小缺损（左向右分流），底部宽16mm，破口宽3mm，主动脉瓣无冠瓣轻度脱垂，轻度主动脉瓣关闭不全。

B超：肝剑下4.5cm，肋下4.2cm，右肝斜径14.1cm，肝回声均；脾厚4.9cm,肋下及边；腹主动脉旁未见肿大淋巴结；子宫双附件未见明显异常。

胸腹CT：右上纵隔软组织影，右肺上叶增殖灶，右胸腔尖部后壁、右叶间胸膜肥厚，肝脾肿大。

上消化道造影：食道中下段壁不规整，边缘毛糙，胃食道反流，裂孔功能障碍，低张力胃。

胃镜（3.31）：食管距门齿23－25cm处见食管后壁粘膜可见一溃疡，大小约1.5×2.5cm，表面呈结节状，周围粘膜呈堤状隆起，底部没有明显白苔和渗出，质稍韧，触之不易出血，活检4块，食管官腔尚正常，贲门正常。胃窦粘膜红白相间。HP-RUT（－）。病理：鳞状上皮粘膜显急慢性炎，粘膜下见大量中性白细胞，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。

骨扫描：未见异常。

【治疗经过】：入院后音其粒细胞缺乏，予以保护性隔离；因不除外感染，如IE,予拜复乐400mgQD(3.3-3.22)和去甲万古霉素400mgQ8h(3.6始)×5d。但仍高热，每日1－3次高峰，偶有畏寒、寒颤伴口唇和指端发绀，应用乐松60mgq8h体温控制不佳。3月8日多科查房，考虑恶性疾病可能性大，淋巴瘤待除外，建议行肝穿，肝穿（3.10）不除外反应性肝炎。因胸CT发现右上肺增殖灶及纵隔液化淋巴结，考虑结核可能性大，3.11给予INH和EMB，3.15加用SM；3.22多科查房随诊：考虑肺和纵隔病变为结核可能性大，不除外恶性疾病，预后不良，建议加强抗痨。当日停用拜复乐改用利复星0.2bid并改INH为力克肺蒺（PAS+INH）0.3tid。因转氨酶升高，3.25力克肺蒺减为0.2tid、利复星0.1bid，复查肝功能好转。4.3患者出现耳鸣，停用SM。4.5加用吡嗪酰胺；入院继续激素治疗：3.3予强的松龙20mgbid×4d，后10mgbid；3.27予琥珀酸氢考200mgqd，仍每日7AM左右出现1次高热，4.1调整氢考100mgq12h，体温控制。4.6将氢考减量为100mgqd＋50mgqn，次日开始又发热，热型同前。4.8改用强的松龙20mgqd，10mgqn。4.3加用G-CSF300mgqd×7d，血WBC渐升高（WBC1500/ul，N520/ul）,后停用。

【目前情况】：发热，每日1－2个高峰，热型同前，体温高峰较前稍下降。精神、食欲、睡眠可，体重较前增加2斤。查体：浅表淋巴结未及，腹部软，肝肋下6cm，脾肋下4cm，均质韧。心肺查体同前。余（－）。

【目前诊断】：发热、肝脾肿大、血三系异常待查：结核病？淋巴瘤？

【讨论目的】：诊断和治疗。

yq2000： 以上为上周协和内科大查房的病例资料，由住院医师汇报。今天将病例资料进行了初步整理，请大家先讨论一下该病人的诊断和治疗，然后我会将查房意见进行整理发布。

baish3： 会不会是传染性单核细胞增多症。

fangdai： 该患者抗生素应用较多，无疗效，细菌性感染应能排除，病毒性疾病很少引起全血细胞下降，可能性较小，结核感染可以出现发热、全身淋巴结肿大，但全血细胞下降少见，其已经抗痨近一月，仍然有高热，结核可能性已较小，但仍然不能完全排除，目前诊断上应高度怀疑淋巴瘤，因为淋巴瘤可有淋巴结肿大、全身症状（发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒等）、及肝脾肿大肝功能受损、肺部等器官受累，血象可出现贫血淋巴细胞减少，并与EB 病毒感染有关。诊断上应予淋巴结活检已明确诊断。治疗上根据病理再进一更改。

hexinchun： 我也考虑淋巴瘤的可能性大，诊断上应予淋巴结活检已明确诊断。

youyouyuanshan： 患者系青年女性，长期高热、肝脾淋巴结肿大伴肺部浸润病灶，其感染性发热首先应考虑结核（其抗痨治疗已近1月，但无效，基本除外结核），其次病毒感染（但病毒感染多自限性，长期高热少见，也可基本除外），其反复应用抗生素及激素治疗，不除外真菌感染可能，建议行真菌病原学方面等进一步检查，其细菌性感染根据其用药及病情进展情况可除外；其非感染性发热首先应高度怀疑淋巴瘤，其入院查体曾提示“右颈部和右腹股沟可及0.5-0.8cm淋巴结”，不知是否真的？入院当时既已怀疑淋巴瘤不知为何当时未行淋巴结活检？目前经过治疗其浅表淋巴结已无肿大（是否为应用激素所致？淋巴瘤可以如此表现），不知道其纵隔淋巴结是否也已无肿大？是否需要再次认真查体？如有浅表淋巴结肿大及时活检。是否需要复查胸部CT明确纵隔淋巴结情况，如有肿大行纵隔镜活检或行PET-CT检查以进一步明确病变性质？其次结缔组织疾病可能，临床表现及其相关检查不支持，基本除外。目前考虑淋巴瘤可能大，不除外真菌感染可能。

hexinchun： 长程发热，经抗生素治疗无效，多次血赔养阴性，可以排除细菌感染。激素治疗无效也不支持淋巴瘤，会不会是恶性组织细胞病？

laoliu2217：
病例特点
1.青年女性，急性起病；多系统受累；肝脾肿大；纵隔淋巴结肿大；造血系统：白细胞降低，贫血；骨关节：双足趾近端及远端趾间关节疼痛；月经史平素规律，发病以来未行经。
3.化验：CRP和ESR升高，RF （+），IgG、IgA、IgM 均升高；骨髓涂片及骨髓活检不支持白血病
4.抗炎及抗痨治疗效果差，但是激素治疗有效
根据以上几点，考虑如下诊断：
1.淋巴瘤：发热，白细胞降低和贫血，肝脾及淋巴结肿大，均为支持点；
2.风湿免疫性疾病：该病人为青年女性，多系统受累，不能除外；
3.结节病：可有纵隔淋巴结和肺门淋巴结的肿大，激素治疗有效，应注意；
4.结核病仍不能除外：患者规律抗痨治疗仅约1个月（3.11－4.8），时间尚短，应进一步观察疗效。

rayshiu： 考虑淋巴瘤的可能性较大，还可以查一下EBV-DNA定性。

rayshiu： 随时关注各位老师的进展。我最近也碰到一例类似的病例，现在也在讨论中。入院诊断为：发热待诊。大家讨论：1，淋巴瘤（NHL型）型）2，淋巴结核？3，EB病毒感染 ？

smithja：
病史特点：患者发热、肝脾大、WBC和Hb降低、血小板升高，多次外周血象和骨髓未提示原始、幼稚细胞，骨髓活检骨髓中造血组织比例减少，可见上皮样肉笌肿。多次血培养阴性，心脏彩色多普勒未见赘生物，胸腹CT：右上纵隔软组织影，右肺上叶增殖灶，右胸腔尖部后壁、右叶间胸膜肥厚，肝脾肿大。胃镜病理：鳞状上皮粘膜显急慢性炎，粘膜下见大量中性白细胞，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润。骨扫描：未见异常。多种抗生素治疗无效，抗结核治疗不满意。
诊断：1、骨髓纤维化 不支持。2、高度怀疑淋巴瘤。3、结核病不能除外。
建议：如果能够取外周淋巴结可做病理及免疫组化，如不行可动员家属作脾切除病理检查，最后是坚持抗结核，要么痊愈要么加重后作淋巴结活检、骨髓活检等等，如为恶性疾病，估计诊断明确后病员生存时间也不多了。

qqs666： 建议做：1嗜酸粒细胞计数；2血涂片查利杜体；是否黑热病？

yq2000：感谢大家的积极参与！
以下是病房主治医师的发言：
患者病例特点：
1.全身表现，消耗
2.血液系统表现：1）WBC显著降低，贫血，血小板显著升高；2）骨髓增生低下；3）淋巴系统受累
3.呼吸系统表现：干咳，双肺结节影
4.消化系统表现：吞咽困难，食管中下段溃疡，肝大，肝穿示反应性炎
5.关节一过性红肿
6.心血管：先心病，室间隔缺损
7.ESR↑CRP↑,PPD(-)。血培养（－），骨髓培养（－）。
思路：
1．感染：抗生素治疗无效，普通细菌感染不符合。那么，是否有特殊部位感染，如脓肿、心内膜炎，但同样没有支持证据。真菌感染？结核病？
2．肿瘤：首先考虑血液系统肿瘤，如淋巴瘤。
3．自身免疫性疾病？
根据CT发现双肺结节影，首先考虑结核病。但，结核病能否解释全貌，如血象变化，食管病变？还有，患者是否原有基础病，又继发结核病？除了观察抗结核疗效外，还需要做何种检查以证实或排除？给予的治疗是否需要调整？

yq2000：继续发布查房意见。
放射科医师：患者上消化道造影显示食管中下段不规则，管壁不光滑，可见结节状。2.21外院CT肺里比较清晰，有些胸膜增厚，发现纵隔里有肿大淋巴结。3.3 CT见肺结节，肝脾肿大。3.15 CT 两肺结节较原来增多，肝脾肿大，无占位。综上，食管中下段粘膜不规则，考虑念珠菌性食管炎？双肺散在小结节＋纵隔淋巴结肿大，首先考虑结核，结核亦可以解释肝脾大。结节病也可以有双肺淋巴结肿大，但表现不典型。肺内的淋巴瘤多为继发性淋巴瘤。同时，患者系年轻女性，不能除外自身免疫性疾病。
消化科医师：患者食道中下段壁不规整，食管后壁粘膜可见溃疡，表面呈结节状。食管结核的感染途径多为直接蔓延，如纵隔淋巴结结核直接侵犯食管，该患者有吞咽困难表现，纵隔淋巴结肿大，应考虑食管结核可能，要警惕食管－气管瘘、穿孔等。肝结核多继发于全身播散性结核，很少有原发的。根据肝脏病变的形态可分为弥漫性和结节性。弥漫性肝结核行肝穿可能获取标本，但结节性的，肝穿不一定能获取标本。
血液科医师：初看这个病人，其实用淋巴瘤完全可解释的。但时间偏短。
免疫病：无太多迹象。
感染：结核病？解释全貌有困难。但有时高度怀疑病人是结核，但无证据，最后还是结核，唯一的证据就是抗痨治疗有效。目前该病人的有效是抗痨的作用，还是小剂量激素的作用？
特发性骨髓纤维化不符合，很少有这样高的发热。骨髓纤维化应该是继发的，结核可以引起，淋巴瘤也不排除。
个人感觉，现在说什么诊断还为时过早，要继续治疗，激素逐渐减量，观察治疗效果。
病房实习医师：相似病例回顾。
到病理科以“骨髓活检＋上皮样肉芽肿”进行检索，共有15例，然后到病案室查找，共找到11例，其中结核4例，其余系血液系统疾病，免疫性疾病。将该病人与既往病人比较发现，该病人WBC最低，PLT最高。
免疫内科医师：该病人的表现为多系统受累，但自身抗体（－）。与免疫内科相关的鉴别诊断：
1.炎症反应：血管炎；炎性肌病；干燥综合征；类风湿关节炎；脊柱关节病
2．肉笌肿：WG；CSS：嗜酸性肉笌肿；PBC；Melkersson-Rosenthal syndrome；慢性肉笌肿病：肉状瘤病；结核、深部真菌、梅毒、组织胞浆病等感染性疾病；肿瘤：淋巴瘤等。
该病人风湿免疫病证据不足，建议继续抗结核，如效果不佳，必要时活检。
呼吸科医师：活动性结核的诊断手段令人失望。
活动性结核诊断手段：金标准－结核菌涂片＋培养。
Bactec 460/ Bactec MGIT 960 系统；PCR；免疫学诊断方法；PPD；Eli-spot
一个世纪前是怎样诊断结核的？T、P、BP＋富有经验的眼睛（experienced eye）
激发热现象：走1公里左右，运动后体温会升高大于0.5℃，休息2小时仍然下不来。结核的心血管系统：心悸、心动过速、低血压。请注意该病人体温37℃时，BP 90/60mmHg 心率120次/分）
结核对生殖系统的影响：如文学作品中的茶花女－外在比较迷人；容易受孕；月经减少。请注意该病人发病以来未行经。
21世纪我们应如何诊断结核？一是千方百计寻找结核杆菌，同时要睁开“富有经验的眼睛”。
（注：讲到此处呼吸科医师结束了深情的演讲，即将走下讲台。有医师追问：从呼吸科角度，你认为该病人双肺结节及纵隔淋巴结肿大，考虑什么病？需要和哪些疾病鉴别？答：考虑符合结核病。）
感染科医师：结核病的诊断，病史、查体、实验室检查均很重要。根据2005年中国传染病疫情信息，发病数居前五位的病种依次为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，结核是第一位；死亡数居前五位的病种依次为：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生儿破伤风，结核仍是第一位。发现结核病100多年，很惭愧，结核病仍是感染病的第一杀手。结核目前这个状况是医学家、政 治 家、科学家的失败。
关于结核病的研究目前没有历史性的跨越，进步还是有的。今天下午3点，在本次的大查房开始之后，Elispot检测结果回报是阳性。我们知道，打过卡介苗，PPD可呈阳性，卡介苗的影响要持续20年以上。PPD的敏感性也不够，比如该病人是阴性。Elispot检测Ｔ淋巴细胞来诊断结核病，该方法比PPD更准确，且不受卡介苗接种的影响。T细胞被结核激活，这群细胞便专司结核，不管CMV等其他病毒。一个斑点就代表外周一个对结核起反应的T细胞，即TB特异性的T细胞。毫无疑问，该病人肯定有结核感染，要区分活动性还是潜伏性，目前Elispot并不能区分活动性还是潜伏性。Elispot阳性表示体内有未被消灭的结核菌，是否活动要结合临床。抗结核药物治疗后结核病好转或治愈，血液系统异常随之好转或消失，则结核病诊断成立。结核病的病理证据阳性率在20％左右。有的病人脾都切除了，结核菌还找不到。结核病的病理特征为损伤表现重，但结核菌很少。该病人淋巴瘤不能除外，但目前无证据。我倾向于是活动性结核而不是淋巴瘤。同意继续抗结核治疗。激素应用不是禁忌，在以下几种情况下可以应用激素－血行播散性结核，结核性脑膜炎，结核性浆膜炎等。
病理科医师：把科里教授集中起来，又看了一遍，复习病史，并看了病人。说句题外话，经常见到有病人，被内科医师推到外科取活检，但外科医师写申请单无详细临床内容，说实话，你把动物的标本送来，如不注明，和人差不多。
结核从病理上可分为：炎性渗出、增生和干酪样坏死。找抗酸杆菌很难，如有干酪样坏死，在周边部可能找到抗酸杆菌，找抗酸杆菌的阳性率是26％。病理诊断，如找到抗酸杆菌，可确诊。没有找到抗酸杆菌，有结核的病理表现，可考虑结核。该病人的骨髓活检，可见到肉芽肿。肝穿：部分肝实质内有点状坏死，汇管区有淋巴细胞和浆细胞浸润。发现一个不典型的肉笌肿，怎么个不典型呢？你要不仔细看，不特意把它看成一个肉笌肿，很难发现！（全场笑！）食管活检，炎性细胞浸润，没有找到类上皮肉芽肿。当看到类上皮肉芽肿时，鉴别诊断很多，如WG、血管炎、风湿、分枝杆菌感染，结节病、真菌、异物、寄生虫虫卵。综上，一点点淋巴瘤的证据也没有，病理科认为不是血液科的疾病，考虑符合结核病。
病房主治医师：这个病人让我们学到很多，该病人的粒缺是继发性的，PLT升高是反应性的，从经验看PLT很少超过100万，但也不是没有。结核可以全血细胞低，但为什么该病人如此突出？粒缺是毒素原因，消耗，血小板：细胞因子会刺激血小板升高，有炎症就会有血小板升高。另外，该病人很年轻，有很好的底子，当粒缺时会产生很多的细胞因子，促使血小板升高。
关于该病人，大家的倾向是结核病，诊断需要证据，我们所有的医生也都是这么做的－寻找证据！但我们面对的是人，比如淋巴结活检，穿刺部位非常危险，值不值得做？现在我们要看的是利与弊的比较。当无创性的检查和诊断性治疗有效时，创伤性检查应尽可能避免。

smithja： 斑竹辛苦了，谢谢。请教一个问题，在临床上Elispot检测T淋巴细胞来诊断结核病特异性和敏感性怎样？

yq2000： 说明：以上查房内容均根据个人记录整理，难免有错漏之处，仅供大家参考。至于该病人的最终诊断及目前状况，感兴趣的朋友可咨询协和医院（病案号C882996）。
之所以选择本病例进行发布，主要是想配合dongliangli组长开展的“病原体的实验室诊断和临床应用”专题讨论。诚如dongliangli组长所言“掌握主要的病原体检测方法并能正确选择和合理解释；正确认识不同检测方法的优缺点，了解检测方法之间的互补性”对感染病医生很重要。欢迎大家继续参与该专题讨论：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=5964038&sty=1&tpg=1&age=0
关于Elispot方法对结核病的诊断意义，我所知甚少，欢迎站友们指教！

阿哦：今天有空，回家来看看，呵呵，果然发现版主发话了。高手们怎么说话不甚热烈，看到版主那么辛苦，你们不感动吗？！呵呵。我来说说看。
这病例病程，三个月，不短了。用了那么多的抗生素，早已经把患者体内的细菌搞得晕头转向了，但是，就是不退热。应用激素后，呵呵，体温应声而降，只是好景不长，激素撤不下来。病程中，可以说发热贯穿始终，随之出现血象、骨髓象的改变，肝脾肿大，淋巴结肿大，肺部结节出现。但是无论发热怎么持久，影像、声像学怎么变化，除了骨髓造血功能受抑以外，其他脏器功能性变化不显著，也没有浆膜腔积液的表现。这一点印象较深。有这么一些特点的不明原因发热病例，按理说非感染性疾病的可能性很大，但一提非感染性疾病，就要往淋巴瘤方向去考虑。对于一个18岁的女孩，呵呵，我真做不到不感性一点分析，希望是感染性的疾病，或者结缔组织疾病这一些能治好的病。所以我就想，结合病人的发病经过、治疗经过，感染性的疾病还是要考虑。像结核、真菌感染性疾病尚有可能。具体最好再做淋巴结活检，再看看骨髓，就病原学再找找依据。抗结核治疗系统一些，观察4周，必要时加用两性霉素B治疗，看看治疗反应。非感染性疾病中淋巴瘤当在首先考虑，不能耽误她，第二结节病也要考虑，可以查查血管紧张素水平，甚至做kveim试验。我这儿也是乱说一起，协和医院应该很快就会给出明确答案的。

阿哦： 说说ELISPOT。
ELISPOT通过检测结核杆菌特异的效应T淋巴细胞在结核杆菌特异抗原多肽刺激后分泌的gamma-干扰素，可用于结核杆菌感染辅助诊断。
机制：结核杆菌感染引起的免疫主要是细胞介导的免疫应答，作为免疫应答的主要部分，T淋巴细胞接受结核杆菌抗原刺激成为活化的效应T淋巴细胞。受到结核杆菌特异抗原刺激后，这些活化的效应T淋巴细胞，包括CD4和CD8T细胞，将分泌gamma干扰素。
结核感染T细胞斑点试剂是利用结核杆菌感染者外周血中存在结核特异的活化T细胞，这些淋巴细胞在受到结核杆菌特异抗原刺激后分泌gamma干扰素而设计的T细胞免疫斑点试验。
外周血淋巴细胞，结核特异的混合抗原A和混合抗原B以及对照试剂分别加入预先被抗GAMMA干扰素抗体的微孔培养板进行培养。当外周血淋巴细胞中存在针对结核杆菌的效应T细胞时，培养液中加入的结核杆菌特异军和抗原多肽A和B将刺激这些效应T细胞分泌gamma干扰素。分泌的gamma干扰素被微孔板上的抗体捕获，组成抗原抗体复合物，加上显色剂就可以分辨出显色强度、显色斑点数。通过比较分析，可以推测体内是否存在对结核杆菌反映的效应T细胞，从而对结核杆菌感染进行辅助诊断。
呵呵，不太好懂。其实总共分三步，第一步分离培养细胞，第二步就是elisa，第三步显色比较。
临床应用情况：
任何诊断性试验都有一定的特异性和敏感性，都为100%当然最理想，但很难做到。每个诊断性试验均有一定的假阳性率和假阴性率。由于国人均接受卡介苗接种，故该试验存在假阳性的可能较大，也就是说，阳性病例不能判断是否为现症感染，此时需要结合临床综合判断。就像版主提供的病例，由于是在应用激素之后所测定，存在激发潜在结核感染的可能，就很难来判断结核病是否为原发病因了；但是，假如是阴性结果，那基本可以除外结核感染了。具体的敏感性评价，由于在临床上很难拿到病原体--结核杆菌这一金标准，至今尚难以明确阐明。
从我们医院的应用情况看，由于所送病例均为临床高度疑似结核患者，阳性病例抗结核治疗效果比较好。以上资料有个人理解内容，供参考。

lbing1668：各位高手的提供的资料以及多角度的分析，偶感受良多。理论上胜读十年书，临床上多做十年医。说点个人的体会：
1、结核病的诊断既无奈也必然。
2、医者医未病。该病人从起病至今的所有治疗内容特别是所用药物，除用于治疗结核病的药物外，有多少是规范、合理的呢？包括结核病的治疗在内，对这样一个18岁的青年的将来会有什么影响呢？
拙见，请赐教！

医生325：我感觉对于育龄期女性出现高热伴全身多脏器损害，血沉大于100，血常规三系低，应高度怀疑SLE