病案报道:转移性直肠癌合并巨大乙状结肠憩室

2011-10-08 00:00 作者:
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引言

巨大结肠憩室(GDC)是一种临床少见但意义重大的疾病,它常被认为是某一种已经存在的结肠憩室的并发症,其病因不明,常常表现为巨大单发憩室,好发于乙状结肠,且伴有各种症状和体征。有趣的是,此前并无此疾病并发直肠癌的文献报道。本文首次报道一例巨大乙状结肠憩室并发转移性直肠癌病例。

病例报告:

高加索(爱尔兰)女性,66岁,因下腹部疼痛,慢性便秘及腹部膨隆至我院外科门诊就诊。患者有吸烟史、憩室疾病史及长期银屑病病史。

临床体格检查提示有大而较柔软的左侧腹部包块,叩诊呈鼓音。常规血液检查均正常。腹部平片显示大的充气囊肿取代了肠袢。(图 1)胸部X线显示在右肺下叶后段存在一个轮廓不清晰,不透明的结节影。随后的腹部CT平扫显示乙状结肠上存在一个14cm大小的伴有多发小憩室的交通性巨大结肠憩室,伴有上段直肠壁不规则增厚而高度怀疑恶性肿瘤 (图 2)。进一步行胸部CT平扫显示双肺肺野里有多发小结节,与转移性附着物相符合。对其中一个结节进行细针穿刺抽吸得到了转移性粘液腺癌的证据,原发部位可能来自直肠。


图1.腹部X线片显示充气的巨大憩室

图2. CT显示巨大结肠憩室

此病例经过全科会议讨论,决定行直肠前切除术及乙状结肠切除术。术中在乙状结肠部位发现巨大结肠憩室,其与子宫基底部、右侧卵巢、右输卵管和后腹壁紧密粘连。(图3 和4)。直肠上段的实性肿瘤中也同时发现了明显的憩室。

  

图3. 开腹手术中所见的巨大乙状结肠憩室

    

图4. 切除的结肠直肠部分显示了巨大结肠憩室和直肠癌(开放性)


对患者行直肠前切除术及乙状结肠全切除术、次全子宫切除术、右输卵管卵巢切除术并行结肠造口术。考虑到感染与粘连可能性较大,所以行结肠直肠吻合术是不现实的。 切除标本肉眼观显示乙状结肠壁增厚,有多个憩室和一直径为14cm的囊。囊壁厚1mm至10mm不等,内部不规则,外部表层光滑。 有相交通的蒂连于肠壁上,可见一4x15cm火山口状溃疡性肿瘤,侵入直肠周脂肪组织,直达腹膜。与4cm的子宫体及右侧附件一同取出的还有6枚淋巴结和 2枚融合在一起的淋巴结。组织学检查显示为侵及腹膜表面的直肠部分粘液腺癌,伴淋巴血管侵犯、淋巴结转移(Duke's C, T4N2M1)及一单发的巨大乙状结肠憩室。子宫并未被侵及,但紧紧粘附于肠道。

患者术后恢复较好,结肠造口术在术后第二天即开始发挥作用。患者一般状况良好,随即出院回家。现正接受外科与肿瘤学联合治疗。

讨论

巨大结肠憩室较为罕见,从1946年Bonvin和Bonte首次报道以来,文献所报道仅有不到180例。此巨大结肠憩室较为罕见,从1946年Bonvin和Bonte首次报道以来,文献所报道仅有不到180例。此病在结肠不同部位皆有发现,但 81%的病例发生于乙状结肠,在近90%的病例中,只有一例为单发的巨大结肠憩室。大多数GDCs发生于年龄在60—79岁之间的老年患者。大小多在 4-9cm之间,很少大于25cm。

尽管超过90%的报道病例伴随结肠憩室病,但GDC的病因仍不明确。从组织学来说,GDC有三种类型,即真性先天性GDC——其壁有全层结肠结构,假性GDC——其壁主要由粘膜构成,炎性GDC——其壁仅有反应性的瘢痕组织。最后一种GDC多由早先的憩室病引起的结肠穿孔所致。Nano等人提出了球阀机制,来解释结肠憩室逐渐增大并最终发展为GDC的原因。

结肠内增高的压力使得空气通过单向的交通蒂进入憩室,从而使结肠内压力增高。结肠内压力的不同也可使GDC内压力不同,从而产生间断性的腹部突起或假性肿瘤。

GDC的临床表现多种多样。有些患者可在相当长一段时间内无任何症状,而很多患者表现为腹痛、便秘、腹胀或体重增加等慢性症状。还有一些表现为腹痛、腹泻、发热、恶心、呕吐或直肠出血等急性症状。最重要的临床体征是腹部包块,近60%的病例有此报道。

诊断GDC的首选检查包括腹部X线平片和腹部CT,两者都可准确显示GDC的典型“气球征”。多数情况下钡灌肠法可用于显示憩室与肠管是否相通。

GDC的两大主要并发症为穿孔和脓肿形成。其次为肠梗阻、肠扭转、下消化道出血及发生于GDC内的淋巴瘤或腺癌。

据我们所知,此前并未有过GDC并发直肠或远端结肠癌的文献报道。理论上,如果肿瘤大小可引起肠腔狭窄,又不会产生肠梗阻,远端的结肠直肠肿瘤可通过本文上述的球阀机制导致GDC内气压增大。本例患者主诉为慢性便秘但在疾病过程中并无肠梗阻的临床表现。然而,GDC发展的机制及其与直肠癌的关系都不是关键问题。结肠憩室病患者中结肠直肠癌的筛查和早期发现需要引起重视,因为两者症状和体征都很相似。

GDCs的治疗有两种手术方法:憩室切除术或病变结肠段切除术。两者都可联合保护性的结肠造口术。但是,此病例的治疗还包括针对并发直肠恶性肿瘤的直肠切除,因与病变紧密粘连而行的子宫次全切除术和输卵管卵巢切除术。

结论

巨大结肠憩室较为罕见,常发生于早先患有憩室病的患者中。GDC进行性发展的最好解释是球阀机制,特别是结肠腔内压的逐渐增加。并发远端结直肠癌有可能使得结肠憩室病进行性发展,最终可能演变GDC。此例报道或许会引起手术者或外科医生的特别兴趣。

 

编辑: 岳

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