不明原因的低蛋白血症一例

丁东丁长：疑难病例 不明原因的低蛋白血症，在省级医院全内科会诊，原因未明确，请大家一起讨论！患者因腹胀两个月伴气短一月余入院。在当地医院曾应用激素及抗结核药物治疗（具体不详）查体:右肺触觉语颤减弱，右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，腹部移动性浊音阳性，自带心脏彩超左室舒张功能减低，心电图正常，胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液，肝功白蛋白15，入我院辅助检查胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液。腹部超声各脏器未见异常，两次肝功白蛋白均为8.8，球蛋白30.2 胸水常规生化李氏他阴性，白细胞30*10 6 分类多核〉单核，糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA阴性，腹水常规生化李氏他阴性，白细胞18*10 6 分类多核〉单核，胸腹水均未查到癌细胞， 血尿便常规未见异常，尿微量蛋白未见异常，血沉60，血脂甘油三酯4.15，总胆固醇9.39，低密度7.52。血淀粉酶73，C 反应蛋白0.54 免疫球蛋白+补体C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43 血结核抗体阴性，抗中性粒细胞抗体阴性，血浆蛋白电泳未见明显异常，24小时尿蛋白定性，0.15 g/l, 甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 胃镜慢性浅表性胃炎， 胃肠道蛋白漏定位显像 未见明显蛋白漏出点。该患一般状态良好，低蛋白血症原因难以明确，入院后经系统检查，可明确甲状腺功能低下诊断，仍未能明确低蛋白血症原因，请各位专家同行讨论指点，（另因本人打字速度慢，故有些检查结果未附单位，请谅解）

qingebuxuan：姓名、性别、身高、体重？请不要着急，病例资料尽可能提供完整一些，以便分析。T、P、R、BP？甲状腺肿大么？有否蜘蛛痣？颜面及下肢浮肿么？近2月来腹胀气短，纳差么？进食量如何？有怕冷、思维迟钝么？在外院使用糖皮质激素前化验血ALB多少？请标明TT3 TT4 FT3 FT4 正常范围。

丁东丁长：男性,54岁,身高170,体重70公斤。

冰雪妮子：临床特点:

男性,54岁,身高170,体重70公斤
腹胀两个月伴气短一月
右肺触觉语颤减弱，右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，腹部移动性浊音阳性，
自带心脏彩超左室舒张功能减低，心电图正常，
胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液，肝功白蛋白15，两次肝功白蛋白均为8.8，球蛋白30.2 胸水常规生化李氏他阴性，白细胞30*10^6 分类:多核〉单核，糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA阴性，腹水常规生化李氏他阴性，白细胞18*10 ^6 分类:多核〉单核，胸腹水均未查到癌细胞。
考虑肝硬化腹水?肾源性?心源性?需要鉴别的还有胸,腹膜间皮瘤,做胸,腹膜活检确诊

lxqy：考虑：甲状腺功能低肝病综合症。系针对甲状腺和肝脏的自身免疫性疾病。依据有：1、甲状腺功能低下（ STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5）；2、低蛋白血症及A/G倒置；3并多浆膜腔积液。需要鉴别的还有：系统性红斑狼疮；当进一步查自身抗体；肝活检等。

tjhzhjiasheng：病史资料提供的很不全面,根据现有资料分析如下:原发性甲减伴肾病综合症:据报道，一小部分原发性甲减以肾病综合症的表现起病，容易引起误诊，多见于儿童。该患者T3和T4明显降低，TSH显著升高，据此原发性甲减诊断明确。另一方面肾病综合症患者大多数伴有甲状腺激素水平的改变，即低T3综合征，应该区分这两种情况，一般来讲，低T3综合征时，TSH一般不会超过20mIU/L。有严重低蛋白血症、全身水肿(多浆膜腔积液，而且为漏出液)和高脂血症，首先考虑肾病综合症，但患者尿蛋白没有明显增多，是否为实验误差，建议复查。如果考虑肾病综合症，应及时进行肾穿刺活检，进一步明确原发性还是继发性肾病综合症。

江湖小郎中：甲减可以明确。诊断依据：1.患者因腹胀两个月伴气短一月余入院。2.胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液，肝功白蛋白15，入院辅助检查胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液。3.甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 tsh升高明显，TT3 0.97 TT4 38降低。甲减病人，由于T3,T4的缺乏，蛋白质合成减少，组织间隙粘蛋白增多病合成大量离子与与水分子。即粘液性水肿。患者低蛋白，胸腹腔水肿可能与此有关，低蛋白也与此有关。

zhangwenying：该患甲减可以明确,由于该患的饮食及机体的各个组织脏器的功能处于低功能的状态,合成蛋白质的功能减弱.所以出现了多浆膜腔的积液.对于全身的浮肿要追终是否黏液性的并不重要.因为2者的因素并存.我个人认为可以复查尿常规后在决定是否做肾活检.对于高甘油三脂血症也并不一定非用肾病综合症解释...是否可以诊断性的用药.先治疗他的甲减,看看疗效呢?声名我是一个资历浅小的医生.说的不对地方需要前辈指教.帮助谢谢.希望能从中多积累经验。

tengja：楼主提供的资料不够全面,但是还是从中可以明确两点:1、甲状腺功能有问题,初步考虑是甲减,但是以上有些战友认为诊断明确,我个人觉得有待商榷. 首先病史没有甲减的症状,腹胀和气短都是胸腹水的症状,化验有甲减,但是也只是单次化验结果,不能排外检验误差和低T3综合征等情况.因此应该复查甲功和相关的甲状腺抗体及B超,最好能够行针刺活检.2、低蛋白血症. 如果甲减诊断成立,首先要考虑是低蛋白血症胸腹腔积液的病因,但是甲减一般是引起粘液性水肿和少量的体腔积液,最常见是心包积液,少数病人可以有大量的体腔积液且为漏出液,但是少有严重的低蛋白血症.因此我认为此患者合并了其他的疾病。

1)全身性自身免疫性疾病?但是目前提供的资料不完善,不能确定但是也不能排除,应该行相关检查.如果此诊断能够成立的话,应该明确是不是有自身免疫性多内分泌腺病可能,所以其他腺体功能学和影象学检查也要完善.
2)恶性肿瘤?如果由于恶性肿瘤引起的如此严重的低蛋白血症,至少也应该到了恶病质阶段,但是患者一般状态良好,我认为不支持.但是54岁年龄的患者应该进行坚持加以排除.
3)肝,肾,心等重要脏器的疾病?从提供的资料看来也不支持.
4)结核?患者没有发热等症状,实验室检查也没有证据支持.

总的说来,目前还是以完善检查为主. 希望楼主继续跟踪,及时更新资料,最终能够揭开谜底!

xianglan98：同意楼上观点：对于低蛋白血症，我考虑是否合并Crohn病，楼主提供的临床资料不是很详细，可以做结肠镜以证实。

jrzl：甲减诊断是明确的，不再诉。由于甲状腺激素减少，肝脏合成蛋白质特别是白蛋白功能受损，引起低蛋白血症，同时纳差？肠道水肿吸收功能差也是造成低蛋白血症的原因之一。当白蛋白小于25克时因胶渗压下降，就会出现胸、腹水。高脂血症仍以甲减为主要原因，同时低白蛋白也可刺激肝脏合成多量脂蛋白，引起高血脂。

肾病综合症，如果尿检无误，因无大量蛋白尿，可以排出。因为甲减，心肌功能受损，病人有心脏舒张功能下降，是否因肺瘀血，肺动脉高压致右心功能不全，而出现和加重水肿也应考虑，但病历资料欠详。心肌的收缩功能是否受损，应进一步详查射血分数，心指数等。活动后气促可能是胸、腹水原因，也可能就是全心衰。

结核性胸、腹膜炎伴积液诊断不成立。1无中毒症状，2无结核性腹膜炎体征，3积液是漏出液。可以进一步查PCR.PPD皮试等排出。其它如肿瘤，免疫性等原因，因资料不齐暂不好分析。可以按甲减诊断性治疗一下，看一下病情是否改变。

xmy_1981：1、原发性甲状腺功能减低基本成立,但最好复查一下甲功,并建议查：血ACTH 、ＣＯＲ和尿ＣＯＲ了解肾上腺皮质功能；性激素水平了解性腺功能。2、虽然所给资料不全，但考虑心、肝、肾性腹水可能性不大。3、患者入院前曾经接受抗痨治疗，不知为何？目前无明显相关迹象，可进一步检查以排除。

rocket2003：淀粉样变

zhupeng：病史特点:

1、男性,54岁,身高170,体重70公斤
2、腹胀两个月伴气短一月
3、体格检查：右肺触觉语颤减弱，右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，腹部移动性浊音阳性，
4、客观检查：自带心脏彩超左室舒张功能减低，心电图正常，胸腹腔超声示右侧胸腔积液，腹腔积液，肝功白蛋白15。

入院后:

血尿便常规未见异常，两次肝功白蛋白均为8.8，球蛋白30.2 ，血脂甘油三酯4.15，总胆固醇9.39，低密度7.52
胸水常规生化李氏他阴性，白细胞30*10 6 分类多核〉单核，糖6，蛋白12 ，氯化物109，胸水TBDNA阴性，
腹水常规生化李氏他阴性，白细胞18*10 6 分类多核〉单核，
胸腹水均未查到癌细胞
尿微量蛋白未见异常，24小时尿蛋白定性：0.15 g/l
血沉60
血淀粉酶73，
C反应蛋白0.54
免疫球蛋白+补体C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43
血结核抗体阴性，抗中性粒细胞抗体阴性，
血浆蛋白电泳未见明显异常，
甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5
胃镜慢性浅表性胃炎，
胃肠道蛋白漏定位显像 未见明显蛋白漏出点。

印象
浆膜腔积液原因待查
肾病综合症？
肝硬化？
原发性甲状腺功能减退症？

疑问：有无输血史，酗酒史，吸烟史，家族史
查体时生命体征数值，皮肤粘膜有无黄染，出血点，蜘蛛痣，淋巴结肿大，结膜苍白，扁桃体肿大或滤泡形成，甲状腺肿大，左侧胸腔积液的体征，心包积液的体征，腹部肝脾双肾大小，双肾区扣痛，双下肢水肿情况。建议再查血常规，尿常规，２４小时尿蛋白定量３次，肝纤维化系列，肝癌系列，结缔组织全套，凝血四项等。腹部Ｂ超了解肝脾双肾大小。个人觉得患者白蛋白仅8.8g/L，尿蛋白定量恐怕难以达到大量蛋白尿的标准，倾向诊断肾综。若双肾不小，可以肾穿刺协助诊断。至于肝硬化，没有胃底食管静脉曲张，脾大表现，还是觉得可疑。另外我对病人仅有右侧胸腔积液而左侧没有觉得奇怪，因为积液性质提示为漏出液。

myyangyang2003：我想请教一下，我们有个病人，既往有过甲肝病史，本次因低蛋白血症入院，完善肝功能检查除总蛋白正常，白蛋白26g/L，其他酶学指标正常，尿常规提示镜下血尿，尿蛋白阴性。平时无饮酒史，腹部B超、CT肝脏未见明显异常。肝炎病毒标记物检测阴性。平时进食正常。其低白蛋白血症的原因是什么。