“咳嗽伴不能平卧1天”一例

患者XXX，女，71岁，已婚。因“咳嗽伴不能平卧1天”于步行入院。

自诉渐出现咳嗽，为阵发性干咳，不能平卧。平卧时咳嗽明显加重。无畏寒、发热，无鼻塞、流涕，无咽痛、胸闷、胸痛等不适，无心悸、咯血，无夜间盗汗。

即往体建。今年3月住院诊断“2型糖尿病、冠心病、心功能不全”

PE：T36.8P96次/分R22次/分 BP 104/60mmHg WT 43Kg神清语利，精神差，自动体位半卧位。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿罗音，双肺叩诊呈浊音。HR 96次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，双下肢有轻度凹陷性水肿。NS（—）。

辅检：血常规：HCT 35% MO0.2*10＾9/LGR10.2*10＾9/L

大便常规：正常

小便常规 PH5.0PRO（+-)SG1.020

肝功 TD：55.4g/L ALB：34.7AST：58u/L

肾功 BUN9.81mmol/L Cr 155.7umol/L

电解质 Na：130mmol/L Cl：92mmol/L Ca：1.94mmol/L TCO 218.9mmol/L GLU 16.62mmol/L。

凝血1、2组正常。

胸片示双侧胸腔积液。

心脏M+B超+心功能测定：左室收缩功能差，EF为41%，左房左室扩大，左室壁活动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）。双侧锁骨下动脉彩超示局部管壁中内膜增厚。

ECG：窦性心律、明显顺时针向转位、心肌供血不足。

子宫附件B超示正常回声。

胸水常规：淡黄色液体，WBC501*10＾6/L L：0.80N：0.20Cl：96mmol/L ADA：9u/L LDH：48.9u/L胸水找抗酸杆菌未见，找抗癌细胞未见，李凡他蛋白定性实验（+）。

AFP：3.2ng/ml CEA：2.049ng/ml Tb-Ab：阴性。

痰培养+药敏：无菌生长。

PPD：局部皮肤无改变、无红肿、硬结。

CRP：14.3mg/L

血沉：15mm/h

SaO2：95%—99%

dongmingq95：

病人连续五次抽胸水，LDH均〈100U/L，ADA〈10U/L。个人认为为漏出液。曾经放中心静脉导管引流胸水，因为患者疼痛明显，第二天就拔除。胸部CT示：双侧大量积液。患者尿少，肾功能正常，肾脏B超正常，应用利尿剂后24小时尿量为1500ML左右，但一旦不用利尿剂小便量不到200ML/天，且胸水上涨比较快。应用利尿剂胸水能明显减少，目前没有抽胸水，单纯应用布美他尼3mg tid+氨体舒通40mg bid口服。

需要讨论的是：

1、患者诊断考虑什么？

2、还需要做那些方面的检查。

3、治疗还需要怎么调整。

huxcl：

好久没参与病例讨论了，今天刚好周末，先说两句抛砖引玉吧！

诊断上：慢性心力衰竭（全心衰）心功能Ⅳ级冠心病2型糖尿病肾功能不全？电解质紊乱

诊断依据：1、端坐呼吸＋ef41%,肢体浮肿，胸腔积液，心衰加重可以以咳嗽为主要表现，胸水形成机制不赘述，主要是回心血量增加，左心负荷加重，引起肺静脉压升高，肺间质水肿继而引起支气管痉挛；2、冠心病、2型糖尿病诊断不用赘述；3、肾功能不全？患者有少尿，肌肝轻度偏高，故可能存在肾功能不全，考虑肾前性因素的可能较大。4、Na：130mmol/L Cl：92mmol/L，证明患者存在低钠低氯血症。

检查：血BNP、甲状腺功能，有条件胸水减少时行胸部CT。

治疗上：

1、心力衰竭纠正上：扩血管（硝酸酯类药物，一方面减轻心脏前后负荷，还能改善患者冠脉血供，改善心功能）；强心：首先给洋地黄类药物，目前患者存在少尿，可联用多巴胺及多巴酚丁胺；利尿：主张联用，患者有电解质紊乱，注意尿量；ACEI制剂，如雅施达2mg/d起；醛固酮拮抗剂。

2、控制血糖，选用胰岛素。

3、纠正电解质紊乱。

4、酌情抽胸腔积液，非大量，可不抽。

问一下：患者ALB：34.7AST：58u/L可能意味着存在淤血性肝损害？，患者有无腹水？

一家之言，纯抛砖引玉，供参考！

dongmingq95：

谢谢huxcl参与，患者此后多次复查肾功能均正常，腹腔无腹水。

治疗方面：

1、扩血管（硝酸酯类药物消心痛）；

2、强心给洋地黄类药物地高辛口服；

3、利尿为布美他尼3mg tid和氨体舒通40mg bid联用，尿量约1700毫升左右；

4、厄贝沙坦150mgqdpo；

5、血糖控制尚可；

6、甲状腺功能等待结果。

现在患者单利用利尿剂，胸水没有增加的趋势（目前胸水约为第4前肋）。比较迷惑的是什么原因导致如此顽固的胸腔积液，好象单用心功能不全很难解释，心内科主任医师也会诊过，也觉得困惑。

希望各位战友继续讨论！

ilmz：

建议行胸腹部CT检查,排除肿瘤的存在,毕竟患者为高龄.

最后一招,可以行胸腔镜下胸膜活检。期待诊断结果!

zhangxiao542：

我比较同意上述意见，根据临床的症状及各项检查，诊断慢性心力衰竭，心功能IV级以及2型糖尿病没有困难，电解质紊乱。诊断依据不在阐述。患者 ALB：34.7 AST：58u/L 可能意味着存在淤血性肝损害，我认为肝淤血后造成上下腔静脉回流受阻，特别是上腔静脉，结果胸水出现多余腹水。所以当全心衰竭特别是右心衰竭的时候，引起 肝淤血出现胸水。肾功能不全？患者有少尿，肌肝轻度偏高，故可能存在肾功能不全，考虑肾前性因素的可能较大。Na：130mmol/L Cl：92mmol/L，证明患者存在低钠低氯血症。

感觉上还是由心功能不全引起的，所以治疗上还是以治疗心力衰竭为主。

dongmingq95：

汇报最近的病史，甲状腺功能检测正常。患者目前应用利尿剂布美他尼 4MG PO TID，同时布美他尼针 1MG IM QD，一般保持尿量为1300ML左右。患者精神状态不算特别差，需要高卧位，但双下肢水肿还是比较明显，复查电解质，肾功能均正常。

还是愁啊！好象单用心功能不全不能完全解释，患者胸水还是比较多，仍无腹水。

mutouyu1981：

1、经过治疗后，最近干咳有好转没有？

2、 体上是否有心功能不全的体征，除了双下肢浮肿外，是否有颈静脉怒张、腹壁静脉曲张等。

3、 兄弟所言，如果单单从心功能不全、肾功能不全解释胸水，的确有点勉强，为什么没有腹水呢？（腹部B超结果怎么样？患者能卧位做B超么？）

4、进一步检查：a胸部增强CT排除肿瘤、静脉栓塞等 。b 胸水脱落细胞，肿瘤标志物等。c 再行腹腔积液探察。

5、 治疗同前。

dongmingq95：

谢谢mutouyu1981参与！

1、经过治疗后，最近干咳有好转没有？患者本来咳嗽不多，一天也就咳嗽几次，偶尔有少许白色黏液痰，目前干咳稍多。

2、.体上是否有心功能不全的体征，除了双下肢浮肿外，是否有颈静脉怒张、腹壁静脉曲张等。有双下肢浮肿，颈静脉充盈，无腹壁静脉曲张。

3、兄弟所言，如果单单从心功能不全、肾功能不全解释胸水，的确有点勉强，为什么没有腹水呢？（腹部B超结果怎么样？患者能卧位做B超么？）腹部B超是我亲自带去看的，重点看腹腔有无占位和腹水，均未见。能半卧位做心脏B超，无心包积液和心包缩窄。

4、进一步检查：a胸部增强CT排除肿瘤、静脉栓塞等。胸部CT平扫已经做了，因为胸水多，也没有发现占位和其他病变（患者胸水几乎每天都抽，上涨速度比较快，曾经胸腔置管，因为患者不能耐受，第二天拔管。）b 胸水脱落细胞，肿瘤标志物等。连续5次胸水脱落细胞，肿瘤标志物均正常，包刮其中三次送医学院校附属医院，均正常。c 再行腹腔积液探察。腹腔B超才做5天，过几天复查。

5、治疗同前。目前治疗关键是利尿和维持电解质平衡。

我是呼吸科医生，已经请我们医院主任级心血管专家看了，也没有好办法，打算改天请全院会诊看看。希望继续讨论！！！

因为是正在住院病人，所以希望各位讨论时候适当加密，再次表示感谢！

luwanqin：

此病人我还是支持心功能不全所致胸腔积液。首先是要明确为漏出液，主要以Light新三条来判断，如以胸水常规判断，可能会因为利尿胸水脓缩、反复穿刺刺激胸膜等因素影响细胞计数和蛋白定量，故以新三条主准，此病人显然符合漏出液。

漏出液的原因常见为心、肝、肾、营养不良、粘液性水肿、肺栓塞等。除心原性因素外，其它都无明确依据。渗出液的常见原因为结核性、肿瘤性和肺炎旁性，患者ADA不高、多次找肿瘤细胞、肿瘤标记物均阴性，也无普通细菌感染征象，故以上三种原因所致可能性不大。

心衰所致胸水以双侧最为多见，且患者有双下肢浮肿，而腹水多见于肝原性、低蛋白血症所致，所以无腹水也支持心衰所致。

该患者胸水多、生长快，本人分析主要与心衰未纠正，出量少有关，据治疗显示，虽然用了利尿剂，但每日尿量多为1000——1500ml，未超过2000ml,一方面继续产生，另一方面出的又少，因此，胸水增长快。

建议：一是加强利尿，为什么不用速尿呢，能不能换成速尿静推，效果不好时静滴，联合使用氨苯蝶定，而不是安体舒通。二是联合静滴多巴胺，增加肾血流量，增强利尿效果。三是给予支持，可先给白蛋白后，再用速尿，以加强利尿效果。四是改口服地高辛为静推西地兰，因在急性心衰时胃肠道吸收差异比较大。五是加强体重监测，是出大于入，还是体重在继续增长。

以上为个人酌见，期待治疗成功。

dongmingq95：

谢谢各位的参与。病人已经转心血管治疗了。

检查D—二聚体为2ug/ml，正常值〈0.5ug/ml。查体髌骨上缘15CM双下肢周径均为37CM，髌骨下缘10CM，左侧30CM，右侧31CM（个人认为有意义，上次住院，也就是上月中旬检查双下肢彩超动脉和浅深静脉均未见血栓），拟明日行双下肢彩超检查。

大家有疑问的是，胸水诊断渗出液和漏出液的标准是什么。这病人双侧大量积液(右侧稍多)，曾经放中心静脉导管引流胸水，因为患者疼痛明显，第二天就拔除。但胸部CT示：双侧大量积液。姑无法明确肺内情况。

和心内科主任讨论诊断心源性确实比较牵强，继续跟踪，随时汇报进展！

dongmingq95：

患者昨天双下肢彩超浅深静脉均未发现血栓，包挂髂股静脉；胫前及胫后动脉示中度狭窄。

今天上午再次抽胸水400毫升后做胸部CT，等待结果。复查肾功能，电解质正常，空腹血糖6.9mmol/l，餐后2H为10.2mmol/l。

家属拒绝胸膜活检，再说胸膜活检也比较盲目。曾经建议家属行胸腔镜检查，家属也没有同意。

患者目前一般状况还不错。

wangjinlin168：

当然，我承认用心衰解释似乎理论上讲可以存在，但那个几率我想可以说小于1%。回顾病史，仔细看看，该患者心衰有那么重吗？你们没见过重的心衰吗？有这么个重法的吗？可以肯定，这个患者一定存在肺部基础疾病合并心衰，而且这个心衰不怎么重。如果不认真给她检查出来。那就是医生的失职。

我非常同意这位大虾的观点，本人考虑肿瘤的可能性最大再就是静脉血栓形成所致。原因大家已经说了很多了就不再说了。

dongmingq95：

呵呵，我也认为单用心衰解释很难让人接受，但静脉血栓形成形成是什么血管了，常见的双下肢浅深静脉血栓形成，但彩超并无血栓形成，那楼上的你提醒一下啊，什么血管血栓形成可以引起如此多且顽固的胸腔积液？[/color]在园子里是学习的地方，就是因为疑难才讨论，如果普通病例有讨论的必要吗？很反感有些人说话的态度，即使你是很牛的教授，在网络上你也应该放下架子。

这病人用甲强龙后胸水还是比较多，双下肢水肿明显，家属拒绝抗凝，反复抽胸水还是漏出液，目前速尿200mg qd iv ,病人和家属很悲观，请省人民医院的教授会诊也没有什么结果。很善良的家庭，同情.........

另胸部CT没有发现明显的肿块，改天把CT上传。

dongmingq95：

谢谢大家关注，现在病人的情况比以前好多了，胸水比以前明显减少（肺部叩诊，准备动员家属再做胸部CT），双下肢水肿已经消失，能自行下床四处走动，精神 尚可。最近的治疗方案是速尿200MG 微泵泵入 QD，现在速尿改为160MG，同时用少量地高辛口服。

另补充：5月7日肘静脉测压力为20CMH2O。