女性,70 岁,左乳癌改良根治术后 1 年余,最近发现左侧满灌胸水,肝、肺、骨、腹腔及纵隔淋巴结转移。
患者来时一般情况可,无明显不适,活动后如上二层楼仅感轻度憋气,KPS 评分 80 分。入院后查三大常规及生化全项大致正常。行胸腔穿刺置管,5 天内引流共 3000 mL 血性胸水,颜色近似于静脉血,复查血红蛋白为 80 g/L(入院时为 130 g/L),胸水 B 超提示胸腔内仍有大量胸水,可见较大机化血块,行胸腔闭式引流。
患者现感乏力明显,心慌、憋气,卧床不起,KPS 评分 20~30 分,那么该患者是否要继续放胸水?形成如此满灌的胸水应该需要耗费不少时间,再加上胸腔内血块,要放净胸水不易;而且压缩的肺不可能复张,所以继续放胸水是否对患者有害无益?
如果继续放胸水,局部注射药物以何种药物治疗为佳,何时用药合适?如果重新治疗该患者,是否可以考虑先给予全身化疗,再治疗胸水?谢谢大家的关注以及提供的建议。
因患者一般情况差,没有再继续引流胸水。前几天输了一次 400 mL 的悬浮红细胞,补足入量以后患者的一般情况明显好转。现在的治疗以对症支持为主。
以前我也处理过一些恶性胸水的病人,但这种情况还是第一次遇到,感觉比较棘手。胸穿过程很顺利,因为胸水比较多,也是在 B 超定位之后进行的操作,穿刺针进去 3 cm 左右回抽就有胸水了,于是置管。第一天引流的胸水是淡红色的(胸水常规和生化我明天再详细贴上来)。第二天开始胸水的颜色就加深了,近似深红色。也许不能除外血管损伤这个可能,我再仔细想想。还有一个问题,抽胸水后患者出现乏力、心慌以及憋气的症状,我觉得可以用血红蛋白在短时间内明显下降来解释,是贫血的表现。
几点意见:
1. 年龄较大,乳癌术后纵隔淋巴结及肝、肺、骨、腹腔及转移,病期晚,KPS 评分低,一般情况太差,首先考虑以最佳支持治疗为主,如此大量的胸水,蛋白丢失较多,适当补充白蛋白,血浆等,纠正低蛋白血症。同时加强营养及支持治疗。防止水电解质平衡紊乱。
2. 在此基础上,可持续放胸水,因为胸水太多影响病人生活质量,可用我们化疗用的中心静脉导管胸穿后留置持续缓慢引流,开始要不能太多,但只要病人没有气紧胸闷等症状,问题不大。
3. 胸腔注药时间讲不定,因为病人会一直有胸水出来,只要差不多干净就可以,实在大多也不必非等干才注药,开始只要每天在 1000 mL 以下就可以注药了,注药两三天再引流,反复多次后胸水就会少的,胸腔内注入化疗药物(可用 VP16,DDP 等)也可注入白介素 2,香菇多糖,胞必佳等。如病人情况可耐受也有用 ADM 的,我用过,效果还可以,就是病人胸痛明显,需要加利多卡因等止痛药物。
4. 治疗过程中注意护肝,预防骨事件发生,补钙等等。
总体治疗是姑息治疗,目的地延长生存时间,尽可能提高生活质量。
5. 如果重新治疗该患者,是否可以考虑先给予全身化疗,再治疗胸水?
我觉得应该放胸水 胸腔注射化疗药 因为已经是晚期所以只是对症治疗 最大限度延长生存时间
应该放胸水,同时加白介素 11 或甘露聚糖肽每周一次,效果还可以。我们科作了三十例有十五例能明显缓解。
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