年轻胃癌化疗后突发神经症状 如何处理

患者女，18 岁，于 2007 年 9 月 12 日因腹水两天就诊，做胃镜示胃体见一新生物，表面可见两处溃疡。粘膜结节状隆起，质脆。取活检病理示低分化腺癌。后行放腹水并腹腔灌注 DDP 等药物（剂量不祥）。并行三周期全身化疗。方案为多西他赛 60 mg d1,8；5－Fu 0.5 iv d1,2 ；5-Fu 2.0 持续 46 h；CF0.2 静滴 d1,2。效果很明显，第二周期结束腹水完全消失。第三周期化疗后行胃镜检查，未发现占位及溃疡等病变。

现为行第四周期化疗于 2007 年 12 月 5 日住院，6 号出现头晕，恶心，呕吐，呕吐出胃内容物及胆汁。不能进食，行颅脑 CT 检查，未见明显异常。上消化道钡餐透视示胃壁僵硬，蠕动慢，幽门排空延迟。行胃肠减压治疗，及肠外营养后。呕吐明显减轻。于 8 号行第四周期化疗，方案同前。

下午患者出现头部疼痛，前额部持续性疼痛，并伴有嗜睡，当时查体血压，心率正常，呼之可应，可正确回答问题。生理反射存在，病理反射未引出。给予甘露醇静滴，轻度好转，停用化疗药物。

9 号下午 2 点患者出现四肢抽搐，眼睑上翻口吐白沫。时血压 110/75 mmHg,P 88 次/分，血氧饱和度 96％。给予吸氧，患者持续约五分钟停止抽搐，急查血生化钠 124 mmol/L，余正常。于三点患者出现烦躁不安，给予镇静药物治疗，效果尚可。于晚上 8 时间断出现烦躁不安，时神智不清，言语模糊。查体只轻度颈项强直，余正常。现仍时有出现烦躁不安。敬请各位专家不吝赐教，

分析病情原因及下一步治疗？病人 CT 附上。颅脑 CT6 号，与 10 号的 均未见异常。

考虑患者烦躁不安有以下二个原因,1. 脑转移, 尽快行颅脑核磁检查, 明确诊断, 尽快应用全颅放疗.2. 低钠血症, 尽快补充钠, 缓解症状.

根据楼主所介绍的资料，考虑胃癌晚期；颅内转移。

重点排除是否发生脑转移，但也要注意排除是否有药物影响，如我们使用泰能，有报道可引起中枢神经系统的副作用，如肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫发作，感觉异常和脑病亦有报导。临床上也见到一些。有时候使用万古霉素，可引起第 8 脑神经损伤（少于 0.1%）：可出现眩晕、耳鸣、听力底下等第 8 脑神经损伤症状。当然这样的可能性相对小些，不过晚期病人出现神经中枢症状千万不要忘了抗生素的副作用，仅供参考。如若已经确证脑转移，预后不佳。

节录蒋国梁 主编 肿瘤伴发性综合征 中一段 供参考（1998 出版）

page 35-37
肿瘤病人常伴发神经系统的临床症状和体征。据 posner 调查：肿瘤病人在入院时，17% 已有神经系统症状。其中一半由神经系统的肿瘤浸润或转移所致，其余一半为肿瘤的远地效应引起，即肿瘤伴发综合征。
包括：边缘性脑炎，脑和脊髓炎，亚急性小脑变性视网膜病/眼球舞蹈症 等等。
诊断必须排除其他原因引起的神经系统疾病。
1，肿瘤的神经系统浸润
2，肿瘤分泌的内分泌激素或异位内分泌激素、肿瘤代谢产物、水和电解质紊乱，如肝性脑病、高血钙等
3，肿瘤治疗引起的 神经系统 毒副作用
4，肿瘤病人的免疫功能低下，在治疗对其进一步抑制，中枢神经系统感染的几率增加，需排除感染。
5，脑和脊髓的血管病变引起的神经系统综合症。

供参考。
颅脑检查需要至少 MRI 。CT 是不够的。

ct 显示腹水。不可以不注意。

ct 显示腹水。不可以不注意。

ct 显示腹水。不可以不注意。

CT 对脑转移灶不敏感，肿瘤患者治疗前评估还是 MRI 更能早期发现。我曾有一肺癌病人，CT 未见颅内转移，但两周后突然出现双目失明、偏瘫，查 MRI 示颅内多发占位及大面积梗塞（癌栓可能）。

由于病人只是进行病理活检，不是术后的手术病理结果，有病理不准确的可能。比如淋巴瘤，类癌等。建议网友和病理科复核一下病理类型。

另外，不进行手术的原因是因为腹水么? 有没有计划二期手术的可能性？

另外，神经内科会诊的意见如何？

虽然比较罕见，但是有没有可能是 5－FU 引起的神经毒性？
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由于没有「高见」，本来是想深潜水底看热闹的。但是看到网友非常积极，一往情深的狂发图片，遂冒泡支持一下。

我也来说两句：
患者行 TF 方案化疗后腹水和胃内肿瘤基本消退，症状好转，出现头痛，偏瘫，抽搐等考虑为脑转移（肿瘤的异质性），继发性癫痫，尽快行头颅 MRI 检查，如证实即予脑放疗，脱水治疗。

对确诊脑转移，特别是多发性微小转移灶，如果病人可耐受，最好 MRI 增强扫描；目前治疗主要应维持电解质平衡，也应注意血气变化（有无酸碱紊乱）；可以补充较大量的白蛋白，或新鲜血浆；必要时，可行脑脊液检查，或观察视乳头有无水肿，如指征明确，可试行脱水治疗。

患者首先诊断胃癌伴腹腔转移应该可以明确。从上传的 CT 片上可以看到胃壁明显增厚，形态僵硬；腹腔大量腹水，考虑腹腔种植转移，CT 片上没有盆腔平面，故不知是否有卵巢转移。
        患者有一系列脑部症状，首先应该考虑转移瘤，CT 扫描未见异常，并不能排除转移瘤，因为转移瘤较小、占位现象不明显、水肿不明显以及转移瘤的等密度均能造成 CT 扫描的假阴性，可以行 MRI 检查，进一步排查，并了解相关的脑神经情况。另外低钠血症引起颅内压增高也可以造成中枢神经系统症状，可以补钠、脱水等诊断性治疗。当然肿瘤伴发性综合征 也可能，只是可能性极小，MRI 可以鉴别。
        另外年轻女性胃癌发病率增高的现象应该引起注意，两年内我就遇见两个二十几岁的女性胃癌患者，一个是在校大学生，一个是刚工作一年的女医生，挺可惜的。一个可能的原因是饮食习惯，据了解这两个患者平时在节食，喜好麻辣食品，不按时吃早餐等。

治疗脑转移症状 还是应用一点激素好 检查还是做 mri 对诊断明确后建议防化疗结合治疗

为何不在腹水控制后行手术治疗，为何选用该方案化疗？
为何在有症状出现时还继续用该方案化疗？
为何不早做 MRI 并上传？

节录蒋国梁 主编 肿瘤伴发性综合征 中一段 供参考（1998 出版）
page 35-37
肿瘤病人常伴发神经系统的临床症状和体征。据 posner 调查：肿瘤病人在入院时，17% 已有神经系统症状。其中一半由神经系统的肿瘤浸润或转移所致，其余一半为肿瘤的远地效应引起，即肿瘤伴发综合征。
包括：边缘性脑炎，脑和脊髓炎，亚急性小脑变性视网膜病/眼球舞蹈症 等等。
诊断必须排除其他原因引起的神经系统疾病。
1，肿瘤的神经系统浸润
2，肿瘤分泌的内分泌激素或异位内分泌激素、肿瘤代谢产物、水和电解质紊乱，如肝性脑病、高血钙等
3，肿瘤治疗引起的 神经系统 毒副作用
4，肿瘤病人的免疫功能低下，在治疗对其进一步抑制，中枢神经系统感染的几率增加，需排除感染。
5，脑和脊髓的血管病变引起的神经系统综合症。

建议停用化疗，急查 MRI，
分析：化疗期间，胃原发肿瘤控制满意，并发脑浸润的可能性较小，脑转移出现症状的可能性较小，有可能为化疗药的不良反应引起。有可能为急性的神经炎或坏死！
仅供参考！

对于年轻胃癌的患者，恶性程度一般较高，印戒细胞癌占 60%-70%。预后较差，晚期者更差。究其原因，可能为其发生初始阶段速度就比较快，

1. 脑转移可能，建议 MRI；
2. 低钠血症，纠正水电解质失衡。

考虑为胃癌脑转移，应注意小脑转移。同时应寻找低钠血症的原因。以及各电解质变化情况。我曾有一类似病人，48 岁。胃癌小脑转移后并发脑出血，开始的症状也是如此。后出现头痛加重，行磁共振发现小脑转移并出血。

可能是胃癌脑转移或脑膜转移，纠正电解质紊乱及对症处理的同时，向患者家属交代病情，争取尽快放疗。

很好的病例！多谢！

好好学习了一下该病例，个人体会如下：
1. 该患者更象印戒细胞癌，临床上对于年龄低于 35 岁的胃癌患者，胃镜为低分化，而术后病理不少为印戒细胞癌。年轻患者的印戒细胞癌与中老年的胃癌的起源有明显不同。另外，印戒细胞癌可以出现粘膜正常，而患者表现明显腹水。
2. 个人推测该患者的肿瘤指标可能不高于正常参考值，对疗效评价不利。另外，这也是印戒细胞癌的特点。
3.「对于第三周期化疗后行胃镜检查，未发现占位及溃疡等病变」这与患者的疾病特点有关。在第一点我提到该患者更象印戒细胞癌，印戒细胞癌患者胃镜检查经常不能发现肿瘤细胞，有的患者需要多次胃镜检查。我们知道胃粘膜的修复是很快的。患者在三个周期的化疗过程中，可能由于顺铂治疗有效，也可能由于应用胃粘膜保护药物等原因，导致其胃粘膜的修复，因而出现第三周期后胃镜检查阴性。干扰了对其病情的判断。象这样类似病例，我这儿有好几例（当然未有出现脑膜转移者）。
4. 患者之所以开始化疗有效，可能与顺铂有关，也说明多西他赛、5－Fu 无效，（补充：对于多西他赛，国内的厂家很多，有的厂家生产的就是无效，这也提醒各位注意，本人有切身体会）。「上消化道钡餐透视示胃壁僵硬，蠕动慢，幽门排空延迟」也支持疾病进展。
5. 对于「多西他赛 60 mg d1,8；5－Fu 0.5 iv d1,2 ；5-Fu 2.0 持续 46 h；CF0.2 静滴 d1,2」这样的方案用于胃癌的规范化报道很少！我认为有待于各位战友进一步讨论。不知道为什么后来没有静脉给予顺铂。
6. 对于年轻的低分化或印戒细胞癌类型的胃癌，上海的一位权威老专家认为顺铂或奥沙利铂联合氟尿嘧啶应该首先选用。上述供参考！

对于此病历, 个人有以下几点体会:
1. 该患者胃癌诊断应该是首选诊断, 分期为 4 期, 患者出现神经系统症状后病情恶化迅速, 所以不排除一开始就有脑膜转移的可能, 反而是化疗效果很好, 导致脑膜病灶迅速坏死造成的出血可能是患者的死亡原因，所以对于化疗很敏感的肿瘤，在特殊部位反而容易出事，如消化道、气管、颅内等，要加倍小心！
2、就化疗方案而言，同意搂上观点，值得商榷。其实胃癌没有标准方案，但是氟脲嘧啶和铂类是主药，多西到可以往后排！
3、改患者印戒细胞癌的可能性较小，因其对化疗基本不敏感，我更倾向于小细胞未分化癌，发展快，但是对治疗也相对敏感！