患者男性，53 岁，因「上腹部饱胀不适 1 月余」10 天前入院。
入院诊断：弥漫性肝癌
住院情况：患者缘 1 个月前无明显诱因始出现右上腹饱胀不适伴低热，轻度腹痛、皮肤黄染、恶心、呕吐，未予以注意。后病情逐渐加重，在地方诊所给予消炎药物治疗，具体药物不祥，治疗后无明显好转。近日腹部不适再次加重，全身皮肤黄染。今日上午患者到市医院就诊，检查 B 超示：肝内弥漫性占位，考虑肝癌。为求进一步诊疗，来我院。
入科后查体全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染。腹部轻度膨隆，上腹部轻度压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下约 6 cm，脾脏肋下未触及，莫氏征可疑阳性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。
化验结果回报：ALT：127 U/L，AST：124 U/L，ALB：30.3 G/L，T-BIL：70.9 Umol/L，D-BIL：16.1umolL/L，AFP(＋)，WBC：20.9×109/L，RBC：3.38×1012/L。
CT 可见肝体积增大、饱满，肝实质见弥漫性低密度改变。目前尚无有效的治疗方法，暂时给予改善血浆胶体渗透压、保胃粘膜、护肝、退黄、利尿、止痛、止呕等治疗。
患者入院以来，黄疸呈进行性加重，腹胀、腹痛明显。
腹部 B 超结果示：1. 肝弥漫性增大：肝癌。2. 胆囊壁增厚 3. 腹腔积液（左右髂窝可见液性无回声区，右侧液平深度 2.8 cm，左侧液平深度 3.7 cm，液体量少）。
患者腹水量少，腹痛及腹胀、恶心等消化道症状主要由于增大肝脏压迫所致。治疗上仅能行对症支持治疗，以减轻患者痛苦，延长生存时限。
患者于昨晚 23：48 分突然出现呼吸急促，烦躁，面色灰暗，皮肤及巩膜黄染加重呈深黄色。即给予高流量吸氧，测生命体征：心率：102 次/分，呼吸：32 次/分，血压：140/80 mmHg。立即下一级护理，病重。计尿量。同时给予维生素 C，B6 及肝太乐加入 500 ml 平衡液静滴。
0：00 时测血压：100/50 mmHg，脉搏微弱，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。
0：40 测血压 69/31 mmHg，患者四肢紫绀，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，对光反射消失。立即下病危，给予 5％ 葡萄糖注射液 250 ml 加多巴胺 60 mg 静滴。
1：00 血压为 56/36 mmHg，脉搏：98 次/分，呼吸：14 次/分，给予多巴胺 40 mg 肌注，上心电监护，给予导尿。
1：05 测血压 69/33 mmHg，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.5 mm。
1：10 测血压 90/40 mmHg，脉搏 112 次/分，呼吸：20 次/分。急查肝肾功能及电解质检查示：ALT：55 U/L，ALB：32.1 G/L，T-BIL：428.4 umol/L，D-BIL：87.5 umol/L，BUN：24.58 mmol/L，CRE：153.7 umol/L，GLU：2.33 mmol/L，血钾：7.34 mmol/L，血钙：1.25 mmol/L，血液溶血。急诊行心电图检查示：1. 窦性心律 2. 阵发性房性心动过速 3.T 波形态改变 (高血钾)。给予高渗糖盐加维生素 C、B6 静滴。地塞米松 10 mg 静推。
2：00 测血压：129/52 mmHg, 脉搏 112 次/分，呼吸 18 次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.0 mm。患者一直呈昏迷状态，持续中流量吸氧。观双侧瞳孔等大等圆，对光反射仍消失。
2：06 测血压 81/38 mmHg，脉搏：114 次/分，呼吸 18 次/分。
2：30 测血压 63/30 mmHg, 脉搏 98 次/分，呼吸 16 次/分，给予多巴胺注射液 20 mg 静推。
2：45 患者出现呼吸，心跳骤停。血压测不到，立即给予胸外按压，肾上腺素注射液 1 mg 静推。
2：50 再次给予肾上腺素 2 mg 静推，观双侧瞳孔散大固定，直径 5.0 mm，对光反射消失，生命体征全无。心电监护仪显示一条直线。
胸外按压至 3：10，无效。 经积极抢救无效确定临床死亡，经家属同意后停止继续抢救。
该患者入院后一直以腹痛，腹胀为主要不适。腹水不多。引起这些不适以及导致最终死亡的根本原因是什么呢？
该患者最终的死因是什么呢？是肝功能衰竭么 (AST 正常，AST 轻度升高)？还是肝脏破裂出血死亡？溶血是因为什么？等等？ 诊断治疗和抢救中有哪些需要注意和改正的地方呢？患者的直接死因，我认为可能是
一：DIC：肝 Ca 癌栓进人血液后，引起急性弥散性血管内凝血（DIC）
依据：
1. 有溶血现象，T－BiL 高迅速，以非结合胆红素升高为主，血钾升高迅速
2. 有休克症状
意见：应做相关凝血功能检查，故不能肯定。
二：肝功能衰竭引起的肝性脑病；
依据：1 弥漫性肝癌，肝功能进行性下降（ALT，AST 不升反降）
2. 有烦躁不安，昏迷等精神症状，光反射迟钝
意见：是否有诱因？相关检查？
我也是新手，只想到这些，写出来请高手详细分析，
这个病例的一些实验室检查未能进行。导致目前判断困难。有几个疑点：
1. 患者自始自终是以腹胀、腹痛为主要症状的。腹水检查不多，但是腹部彭隆明显，是因为肝脏肿大所致么？肝 Ca 患者腹胀、腹痛是常见症状，消化不良，肝脏肿大刺激胞膜必然会导致腹胀、腹痛，个人觉得还是比较好理解的。
2. 引起肝性脑病，必然肝功损害严重。为什么急查生化，谷草谷丙变化不大？患者入院 11 天，始终没有出现明显的精神症状，到死亡前才出现。
谷草谷丙是肝脏细胞破坏所致，谷草谷丙有所下降我认为对此病人来说不但不是肝功能好转的表现，反而是肝功能恶化的表现，因为他已经没有更多的肝细胞可以破坏了，我在知道重症肝炎是这样的，是否患者肝 Ca 合并重症肝炎？至于精神症状，就不知道了。
3. 肝癌最终的死因主要是上消化道出血，全身衰竭，肝功能衰竭，肝破裂。而该患者可以排除前两者，肝脏破裂和肝衰是最可能的，肝脏破裂病情发展迅速，该患者不太像，但好像也不能排除。肝衰竭呢，急性肝衰？
肝脏破裂如果没有突破肝胞膜恐怕发展也不会太快，我还是比较倾向于 DIC 或者急性肝衰。
4. 患者最后的生化检查示: 标本溶血，总胆红素高达 20 倍，直接胆红素只有几倍，同时有高血钾，低钙。很可能是急性溶血，什么原因？肝衰可以导致急性溶血么？忘了补充一点，患者 PH 为 7.04。
标本直接溶血？细胞内高钾离子漏出，导致血液高钾可能性大。总胆红素高达 20 倍，以间接胆红素为主也可以用溶血来解释。患者 PH 为 7.04？如此严重的酸中毒，因归为代谢性酸中毒，可能是血钾升高所致和严重溶血造成的贫血所致。
5. 急性溶血会导致高血钾么？如果不是急性溶血所致，血钾的升高又是什么原因呢？之前患者的血钾正常。
细胞内高钾离子漏出，导致血液高钾可能性大。是酸中毒导致高钾还是高钾导致酸中毒？
本人认为：
一、原发性腹膜炎诊断比较明确。1、白细胞高；2、肝病基础；3、腹部症状。本人实习时有幸聆听己故肝病专家顾长海教诲。他一再强调，原发性腹膜炎的腹膜炎症状一般比普通腹膜炎明显轻，但是不代表病情轻，反而常常重。当时正好有个原发性腹膜炎的病人，此病人腹软，轻压痛，无反跳痛。所以，不能以此病人无明显压痛、反跳而忽略腹膜 炎的诊断。我觉得此病人应抽腹水分析并做细菌培养。
二、病人的溶血究竟是病人真的溶血，还是外部原因导致的溶血。比如标本存放时间过长，温度太高，运送过程中剧烈振荡。这种情况不是没有。我就曾经碰到，所幸是病人病情平衡，急查之后，结果正常。虽然此病人的胆红素的结果支持溶血，但是，我觉得当时应该立即再抽血急查以明确。
三、肝癌最终的死因主要是上消化道出血，全身衰竭，肝功能衰竭，肝破裂。我觉得除肝功衰竭外，其它都不象。而肝功衰竭也不是很象。原因就不说了。我觉得，从症状看，感染所致的中毒性休克的可能性倒比它大。肝病、感染、恶性肿瘤、创伤等都可致 DIC。而此病人前三项同时具备，DIC 可导致溶血。此病人应做这方面的检查。
四、关于 ALT、AST 的问题。有两种可能，一个是病人肝损害不是大，一是病人肝损害太大。而病人入院时的胆红素结果，后一种可能比前一种可能性小。这也说明肝衰竭的可能性不是很大。
以上观点，如有不对之处，还请各位不吝赐教！
个人认为：感染性休克合并 DIC 及急性溶血的可能性大
h1j2q3 wrote:
■楼上的散木说：「关于 ALT、AST 的问题。有两种可能，一个是病人肝损害不是大，一是病人肝损害太大。而病人入院时的胆红素结果，后一种可能比前一种可能性小。这也说明肝衰竭的可能性不是很大。」 我不是很理解，为什么后一种可能性小，请解释一下。
患者入院时的 T-BIL:70.9UMOL/L,D-BIL:16.1UMOL/L。
病危时的 T-BIL:428.4UMOL/L, D-BIL:87.5UMOL/L。
17.1μmol/L<STB<34.2μmol/L 为隐性黄疸；34.2μmol/L<STB<171μmol/L 为轻度黄疸，171μmol/L<STB<342μmol l="" stb="">342μmol/L 为高度黄疸。
此病人入院时为轻度黄疸。若此时病人肝细胞已经快破坏完了，黄疸是轻度黄疸的可能性小。所以，我认为，入院的时候似应没有出现酶疸分离，或者说此时病人到肝损害非常大的可能性小。因而，此病人如果出现肝衰竭，应找出是什么原因导致病人这么快就出现的肝衰竭。就是说，如果病人出现肝衰竭，应该很有可能其它原因导致的一个结果，而不太可能是肝癌直接导致这么快这么严重的肝损害。另外，此病人入院时，D-BIL/T-BIL = 22.8%，病危时 D-BIL/T-BIL = 20.4%。而「溶血性黄疸，D.Bil 约占 T.Bil 的 20%；肝细胞性黄疸 T.Bil 升高，D.Bil 约占 T.Bil 的 35％ 以上。」「肝细胞损伤时，直接胆红素黄疸时升高。肝癌性黄疸时平均为 53.8%。」而若病人肝细胞严重损伤，D-BIL/T-BIL 的比例不应该在 20% 左右吧？而肝癌性黄疸更不象吧？因此，病人入院时肝损害似不应很严重，甚至是到酶胆分离的地步；而此时不排除己有溶血。
病危时出现高度黄疸，可能是病情出现快速改变 (如原发性腹膜炎或其它的病因导致病情急剧变化)，从而可能出现酶疸分离。
不知我说的对不对，请不吝赐教。
前面的站友发言精彩无比，让我学习到很多。这里谈一谈自己的肤浅认识。
作为急诊医生，我更多的是注意观察病人生命体征、神志、精神状态等的动态变化与病人死亡的关系。
重复的就不说了，个人的观点是病人有比较明确的原发性腹膜炎、没有明确的肝功能衰竭和肝性脑病的依据。死亡原因要高度怀疑肝癌结节自发破裂出血，失血性休克。
理由：
1. 病例介绍中，没有提及病人入院后的神志及其精神状况，推测病人为神志清楚而没有精神异常（按常规，没有提及的视为正常，若有异常，就要在入院诊断上下肝性脑病的诊断了）；
2. 病人在无明显诱因或先兆的情况下，突然出现呼吸急促，烦躁，特别明显的是血压的短时间内的急剧下降，虽用升压药物和补液后，血压也只是短暂恢复正常，而后直线下降，以致呼吸、心跳停止。这只能用一种严重的短时间内发生的休克来解释。感染性休克不是这个过程，只有失血性休克可以解释病人的如此变化，肝功能衰竭和 DIC 都无法解释其急剧快速的休克－－死亡的过程．病人病情恶化初期的精神、神经改变，不应该视为肝功能衰竭的表现，而是休克状态下的缺氧性脑病。
3. 关于肝癌结节自发破裂出血的病例，临床并不少见，近期我已是见到好几例了，我们版块里的站友也有报道，甚至有不少肝癌病人的首发表现就是癌结节自发破裂出血或出血性休克。我在这 1 年之内亲自接诊了 2 例，听别人介绍 1 例。这只有急诊医生和肝胆外科的医生有比较多的机会和体会这样的病例。病人在病情急剧变化的时候，没有复查 B 超，也没有监测中心静脉压，在发现有血压进行性降低的情况下，没有意识到病人可能是出血性休克的情况，补液的类型和量都存在一些值得商榷的地方。当然，不否认考虑到病人本身存在低血糖的情况及其响应的影响。其实，当时如果采取了快速扩容的措施，而不是首先用升压药或二者同时进行，对死亡原因的诊断和分析是有帮助的。癌结节自发破裂出血并发生出血性休克的速度是可以很快的，而且你也不知道病人是什么时候开始破裂的。但有一点，该病人本身属于肝癌晚期，至少体质是比较衰弱的了，他在这情况下发生的失血性休克及其进展有怎能按一般正常人外伤后的失血性休克的过程来衡量？
4. 关于溶血的问题，外在因素不能排除。但迅速急剧发生的休克本身也是可以诱发 DIC 并发生溶血的。这种情况在心肺复苏后的病人中是比较容易见到的，包括严重的酸中毒和高钾等，是比较普遍的现象。
上面的各位战友的意见受益不少，我也讲讲我的意见：
1. 对该病的证断的一点疑问：
该病的证断主要依靠影像学和临床表现，没有病理，但是对于弥漫性肝癌应和转移癌鉴别证断，你们是否排除其他部位的癌症病变？AFP 的值是多少？当然，有时临床上对于转移癌，如果判断病人没有积极治疗意义时也没花太多的钱去查找原发灶（经济缺乏的病人常见，要取得家属的同意前提下）。
2. 病人在抢救时才记尿量，没有关于肾功能的一些指标，肝癌晚期合并肝肾综合征较常见，该患者最后出现高钾，巩膜黄染加重，不排除肾功能不全引起内环境改变，代谢性酸中毒，PH 值改变，溶血、，高钾、低钙当然可以发生。当然高钾与尿量也有一定的关系。对于有腹水的病人，常规记 24 小时尿量，根据尿量来补液和观察肾功能，预防补液过多或少。
3. 患者在短时间内血压下降较快，病情直转而下，考虑肝癌破裂出血，病情变化时应立即作证断性腹穿，进一步明确腹部的病变。这个操作短时间就能作，简单，所以我们在临床上肝癌的患者只要腹胀加重都常规作证断性腹穿。还有可以考虑上消化道出血，但是患者自起至终都没有呕血和便血出现，很难判断，但不能排除。
4. 肝癌破裂出血，如果是破裂口大的话大出血是很难抢救的，这类病基础病变决定肝功能差，手术机会少，内科保守治疗效果差；破裂口小的话，慢慢出血，有时都可以自行停止，但是预后相当差。
以上是我的一点意见，有错误大家讨论。
本人谈谈以下意见：本例病人是否由于肝癌破裂出血引起的休克呢？偶以为不是：理由如下：
１：肝癌破裂出血多见于原发性巨块性肝癌，并且肝癌肿块多靠近肝包膜表面；
而本例病人 CT 提示弥漫性肝癌，可见其结节不会很大，至少在 3 CM 以下，此类肝癌很少象大肝癌结节一样出现中心坏死出现出血的，至少我还没碰到过，另外当然还得请楼主详细说明：此病人 CT 显示弥漫性肝癌，是否有肝癌肿块靠近肝包膜。
2：肝癌破裂在出血前后，患者往往有剧烈的疼痛，此由于出血刺激并导致肝包膜牵拉扩张所致，往往病人在用力大便、小便、咳嗽或者起身或者右上腹碰撞后出现，此时多表现为上腹部如刀割样的剧烈疼痛，如果出血突破肝包膜进入腹腔，刺激后腹膜，病人亦会感到腰腹部剧烈如刀割样痛。如果：病人既往就有肝癌慢性疼痛的话，此时的破裂出血疼痛和以前疼痛的性质是不一样的，所以医生当特别小心，如果此时还是当成一般的肝癌疼痛给予止痛处理，则极容易耽误病情，本科室就有值班医生夜间发生过这样的事情，止痛后病人安静的在床上休克死亡了，可谓教训惨重啊。
３：肝癌破裂出血后：如果出血进入腹腔，则在下腹部诊断性穿刺可以抽到不凝固血性液体，可惜本例病人未有此方面的资料。一般我们对所有肝癌病人伴有腹水的，入院后就会诊断性抽吸，则对以后了解病情变化很有帮助，如果入院时患者腹水的淡黄色，而在发生剧烈疼痛后腹水变成红色或者血性，则对肝癌破裂出血诊断有帮助，当然不排除入院时患者就是血性腹水的，当另当别论了。本人一次晚上值班，一入院才两日的肝癌病人夜间疼痛剧烈，要求象昨晚一样止痛处理，我看看医嘱，昨晚值班医生就给予了很强的止痛处理。心里不放心，一查体，发现移浊阳性，再看病历，入院后查体移浊阴性并且腹部 B 超均未发现腹水，立即给予诊断性穿刺，结果抽到不凝固血液，后面的事情就不用说了，如果我再按昨晚老兄的处理，不就惨了。后来证实那病人肝癌破裂经肝包膜慢性渗血～～
4：破裂出血后，患者血常规会提示 HGB 在短期内下降，并呈进行性下降趋势，可惜本例病人没有这方面的资料对比。
5：随着病人出血，失血性休克的到来，患者在早期除去烦躁、疼痛的症状外，还会出现肢冷汗出、休克指数增高，表现为；血压进行性下降、心率进行性增高、小便量减少，肾功能损伤，积极扩容治疗有效。而本例病人的资料中没有大汗淋漓的记录，没有提及尿量的减少，心率最后也是 114 次/分。故而亦不制止失血性休克。当然有战友提出患者的血压为什么会进行性下降，其实；很简单，本病人合并严重的酸中毒啊，楼主不是补充了 PH：7.04 吗？酸中毒的病人就是会出现血压进行性下降，并且使用了升压药效果不佳，在于在血液酸性环境下，升压药物活性下降，当然效果不佳，此时，当务之急以纠正酸中毒为主啊，可惜楼主的抢救治疗中没有这方面的记录。
因此，本病例愚人认为；除去感染性的因素外，严重的酸中毒、电解质紊乱也是其死亡的重要因素。如果：在抢救中，给予积极的纠酸处理，并给予大量的激素，或许尚可挽回暂时生机。至于，为什么会出现严重酸中毒，偶以为与感染导致、或者患者进食少、补液量不足等有关。
以上愚人拙见浅识，希望各位战友补充指正！
有意思
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