结核，令临床医生头疼的疾病。它可分布于全身各个器官，临床表现多种多样，病原学检查阳性率低，影像学表现常不特异，缺乏“金标准试验”。一言以蔽之，结核的特点就是没有特点。在这期的MGH病例报道中，MGH的大牛们就为我们描述了这样一个病例：1个17岁男孩，腹痛伴体重下降6周，便秘2周，影像学显示腹膜周围软组织影……你会考虑结核吗？
病例特点
患者：17岁男孩
主诉：腹痛伴体重下降6周，便秘2周。
现病史：6周前出现间断绞痛。3周前出现腹泻，大便非血性，持续1周。2周前开始腹痛每日间断出现，位于右下腹，向右肋部放射，疼痛级别为5（0为无痛，10为最痛）。伴便秘、肠鸣和后背部不适。患者自发病以来体重下降明显，BMI值由27.0下降到20.5。同时伴有夜间出汗、寒战，但未发热。
个人史：4年前曾在海地旅行1周，旅途前后的结核皮肤试验（-），否认旅途中与患有呼吸、消化系统疾病患者密切接触。既往、家族史无特殊。
体检：一般情况好。右下腹轻度膨隆，右下腹及左下腹有轻度压痛和轻度深压痛，无反跳痛、肌紧张。右下腹可触及可移动包块。肝脾未触及。直肠指检（-）
入院后，第2天体温身高至38.9摄氏度，血培养（-）。给予泻药，大便潜血（-），腹部不适有所缓解。
辅助检查：
大便潜血（-）。
血液检查：轻度贫血，白细胞数正常，但中性粒比例升高，血清铁蛋白升高，CRP、血沉、LDH高，白蛋白略低。
上消化道造影：盲肠不规则管腔狭窄，可能为膨胀度不够或炎症改变。
食道、胃、十二指肠镜：十二指肠第二部轻度炎症改变，符合十二指肠炎；余正常。病理：食道及十二指肠黏膜上皮轻度非特异淋巴细胞增多。
结肠镜：外痔；遗憾的是过程中无法通过乙状结肠，所以无法看见回肠情况。
腹平片：空肠轻度扩张，未见梗阻证据。
CT平扫加增强：腹膜软组织影，以肝表面、右下腹、乙状结肠周围多见。肠系膜淋巴结轻度肿大。结肠内充满大便无法观察黏膜情况。
PPD试验： 20mm（第3、4天）
胸部CT平扫加增强：上纵隔多叶融合肿物（4.5*1.8*6.0cm），影响上腔静脉、奇静脉，外周强化明显，强化特点与腹膜肿物一致。肺内尤其双肺尖多发小斑片状结节，直径最大8mm。肺门及腋淋巴结无肿大。右侧少量胸腔积液。
痰抗酸染色（-）
支气管镜正常。
鉴别诊断
Crohn病：Crohn病是炎症性肠病的一种类型，是一种病因不明的胃肠道慢性非特异、肉芽肿性疾病。该患者出现腹痛、腹泻、便秘、体重下降的症状，查体右下腹压痛，有包块，符合Crohn病的临床表现。但是，Crohn病无法解释影像学上的腹膜和纵隔肿物，同时，Crohn病患者出现便秘往往由肠梗阻引起，而该患者并无梗阻证据；Crohn病患者体重下降在18个月内一般都不明显；可能会有生长迟滞、性成熟延迟，这一切与患者不符；Crohn病患者大便潜血常（+），而患者反复检查均为（-）。
Crohn病患者的病变部位，60%在回结肠，15-20%在肛周。它常常通过结肠镜确诊：纵行溃疡、鹅口疮样、跳跃性溃疡是內镜下Crohn病的典型特点。
肿瘤：影像学发现纵隔与腹膜肿物，考虑肿瘤可能性大。例如以下几种肿瘤：
间皮瘤：恶性间皮瘤通常见于胸膜，但也可有腹膜弥漫增厚和多发结节。原发腹膜间皮瘤常见于BRCA1或BRCA2突变的女性，并与石棉接触密切相关，而患者否认石棉接触史。
阑尾黏膜样腺瘤：影像学检查未见阑尾，不排除肿瘤，但纵隔肿物无法解释。
Crohn病患者易发肠癌，可以转移至腹膜和纵隔，但患者年龄偏小。
淋巴瘤：纵隔肿物，夜间出汗，LDH轻度升高都符合淋巴瘤特点。但淋巴瘤很少出现腹膜结节，且患者无无脾大、余部淋巴结无肿大。
感染：
组织胞浆菌病：腹膜受累，终末回肠段炎症导致肠梗阻；可播散至肝、肺；无接触病史故可排除。
结核：想要迅速做出消化系统结核的诊断并不容易。先来看看临床表现：大部分患者会出现腹痛、体重下降、食欲下降；部分患者会出现腹泻或便秘；一半患者出现腹部压痛；25%患者有发热；25%患者可及肿块。2/3患者PPD试验（-），50%胸片上可以看见结核病灶，或有急性肺部疾病。
肠镜有助于鉴别Crohn病与肠结核。肠结核常累及回盲瓣，为横行溃疡，存在瘢痕及假结节。
结核患者中血清铁蛋白水平升高，并非反映骨髓铁存储，而是急性时相反应的一种表现。此外，常见CRP、血沉升高，白蛋白下降。而证实有活动性结核病灶的患者中50%PPD试验无法显示强阳性。并且随着治疗的改善，皮肤反应也会逐渐消退。
结核性腹膜炎患者中，90%会有腹水，为腹膜表面的渗出液。10%以纤维化和粘连为特点，没有腹水，以腹腔镜下表现及肉芽肿的发现为确诊依据，抗酸杆菌很难找到。
确诊经过
最终，MGH给男孩做了腹腔镜探查，发现：网膜与腹壁之间有广泛粘连，以右侧为重。腹膜壁、网膜和肝上表面都布满了白色的小结节，盆腔内有类似白色斑块。取结节活检，显示坏死性肉芽组织炎症。Ziehl-Neelsen染色找到抗酸杆菌。耐药性测验显示仅对异烟肼耐药，而对其他一线用药均敏感。
因此，最终确诊：结核性腹膜炎。
