甲状腺多发性腺瘤是否需要切除?

zlf9：患者女性，78岁，体检时查甲状腺功能发现T3 1.22umol/L，到我院查甲状腺彩超示甲状腺左叶见多个大小不等的低回声光团，最大约0.8*1.0CM，边界清，部分内可见液性暗区。彩色多普勒显示光团边缘见少量血流信号。进一步检查甲状腺MRI示左侧甲状腺占位，考虑为腺瘤，并伴出血。请教这种多发性腺瘤是否要手术切除？

Keasson：B超对甲状腺肿块的诊断率达80%左右，但对直径在1cm以下的腺瘤仍有一定的漏诊率，确诊良性与恶性的价值也不高。
甲状腺瘤直径>2.0cm或多发是手术的适应症，术中冰冻病理检查是确诊的最佳方法。本病治疗的关键是术中彻底切开甲状腺组织，进行仔细探查，逐一摘除瘤体。不主张行双侧甲状腺大部切除术，这样不仅过多地切除了正常甲状腺组织，残余甲状腺内还会遗留较小腺瘤，而且术中可能不能完整切除恶变的瘤体，导致恶性组织的局部污染和淋巴、血液播散。所有腺瘤完整切除后，要求全部送快速病检。如发现腺瘤部分恶变，则按早期甲状腺癌的治疗原则处理。术后无需特殊治疗，常规口服甲状腺制剂及密切随访即可。多发性甲状腺腺瘤伴局部恶变并不是不常见！俺是可是普外科医生，班门弄斧了。

cdecai：首先应该对甲状腺结节进行准确的诊断，有几点值得临床医生思考：
1.B超或彩超发现的结节与临床甲状腺结节是否一致？
2.结节是否有功能？
3.是多发还是单发？甲状腺肿瘤性结节是否常多发？
4.结节或甲状腺相关抗原抗体的检测对相关鉴别诊断非常重要。
5.MRI对甲状腺结节的诊断价值：一个直径不到1cm的肿瘤性结节伴发出血的有多少？
6.甲状腺触诊、甲状腺同位素扫描可能对结节性质的判断更为重要。
7.结节与周围器官、与全身健康的关系。它对患者健康的影响如何？必须积极干预吗？
对于该患者的处理：
1.尽快完善相应的检查。
2.对于一个78岁的无病状态的甲状腺多发结节患者，随访可能是最佳选择。

Keasson：楼上的观点本人认为有所不妥，原因如下：
1.B超或彩超发现的结节与临床甲状腺结节诊断的一致性不好说，但可以肯定的是对甲状腺结囊肿可达80%-90%以上，包括对出血的判断。
2.对甲状腺结节考虑当然要综合而且多方面，包括你所言：多发还是单发、功能如何。但是，对本例BUS基本就能诊断的、并且有手术适应症的结节你非要来个MRI，从理论的角度我不反对，但是绝不支持！因为花了一笔钱还是要开刀，而先开刀完全可以越过MRI的必要性。
3.78岁是手术禁忌症吗？不是！！我们85岁的都开过。我前面讲过，多发性甲状腺腺瘤有一定的恶变率。换一个角度，如果这个病人恶变了怎么办？78岁以后是生活质量和开刀就完全不一样了。

h797：这是个很有意义的话题，在临床上经常遇到，并且内科和外科有时意见也不一致，所以希望各位同仁踊跃发言，阐述您的高见。

笑笑笑笑笑笑：实用内科学上说：甲状腺腺瘤(thyroidadenomas)可发生在任何年龄，女性多见。腺瘤在大小和组织学特征上各不相同，一般有完整的包膜，分三种主要类型：乳头状、滤泡性和Hurthle细胞性。根据滤泡的大小又将滤泡性腺瘤分为巨滤泡性或胶质性，胎儿性或小滤泡性及胚胎性，还有非典型腺瘤。此瘤的转归：①缓慢生长；②发生退行性变；③发生恶变。乳头状瘤较少见，多呈囊性，又称乳头状囊腺瘤。滤泡性腺瘤最常见，组织高度分化接近正常组织。大约90%的良性腺瘤不能浓聚99mTc或放射性碘，甲状腺闪烁扫描为功能丧失或“冷结节”，有时误诊为癌。确实，起初怀疑为癌的冷结节大部分为低功能腺瘤、出血性腺瘤和甲状腺囊肿。临床上除触及颈部肿块外并无特殊表现。少数腺瘤有浓聚碘的功能，扫描示“温结节”。血清甲状腺激素和TSH水平正常。随着时间的推移，结节进一步增大，释放甲状腺激素增加足以抑制垂体TSH分泌，结节外甲状腺组织萎缩。扫描时在结节区有放射性131I的浓聚呈“热结节”，病人可能有甲亢表现，称高功能或毒性腺瘤。有时腺瘤发生出血、坏死或囊性变，于是功能丧失。高功能腺瘤极少癌变。治疗一般手术摘除腺瘤。对高功能腺瘤也可予放射性碘治疗，然剂量较一般甲亢者大。但几年后有甲状腺功能低下之虑。如结节有功能而无恶性肿瘤证据，可试用甲状腺激素抑制治疗，治疗中结节缩小，则应长期用药。我不是内分泌的，我看不懂“治疗一般手术摘除腺瘤”是什么意思。是把所有的腺瘤不管是低功能还是高分泌的统统切掉吗？

zlf9：首先澄清一下患者做MRI是因为我们认为可能彩超有误，这种现象在我们医院经常发生，因为毕竟患者的甲状腺功能只是T3低了一点点。
还有就是不用担心患者的费用问题，她年轻时候就参加了革命工作，是离休干部。
还有就是患者比较开朗，任何有益于身体健康的可以防微杜渐的手术都可以接受，为此她的女性特征已经所剩无几了，有点替她惋惜。要是再割掉甲状腺，她.........
再次感谢大家！

笑笑笑笑笑笑：多个大小不等的低回声光团，每个都要挖除吗？

沧海一叶：手术毕竟是一种创伤，一般外科医生对甲状腺占位病变手术适应症掌握的比较宽松。既然是手术，要弄清手术能为患者解决什么问题，我觉得甲状腺病变以下几种情况要手术治疗：
1.恶性或者怀疑恶性或者以后恶变的几率比较高。
2.有压迫症状，引起呼吸困难声音嘶哑等。
3.发生甲亢，药物治疗不佳，或不适合同位素治疗。
4.影响美容，患者要求手术。
这个病人不存在后三种情况，那就要先区分其良恶性再讨论手术与否，可以先做多部位细针穿刺。如果细胞学检查的结果为恶性或者不排除恶性，那就手术治疗；如果没有提示恶性病变的证据，随访观察为上策。

nbzgw：理论上甲状腺瘤有一定的癌变机率，需尽早手术治疗。但该患者年龄大，无任何症状，多个低回声光团(单个甲状腺瘤伴多发结节可能大)，且腺瘤内出血，包膜完整，病理上以乳头状囊性腺瘤可能大，恶变几率低。建议门诊随访，可选择行细针穿刺。

zhengyizhi：甲状腺腺瘤好发于青壮年，尤以20至40岁女性多见，男女发病比例约为1：3.5。
甲状腺腺瘤绝大部分不产生过量的甲状腺激素，临床除触及颈部肿块外，无特殊症状表现，肿块较大者可因压迫气管而有憋气感，如肿块突然迅速增大，则应考虑癌变的可能。
本病扫描检查，可示“冷结节”，少数则显示“温结节”。结节增大后，释放的甲状腺激素量也多，垂体TSH分泌受抑制，结节外甲状腺组织萎缩，扫描时仅见结节部位有显著的131I浓集，故呈热结节；有时腺瘤发生出血、坏死，于是功能丧失，因而转为“冷结节”。
虽然本病属于良性病变，但仍有约10%-15%的病例最终可能导致癌变。
本病的症状特点相当于中医五瘿中的“肉瘿”，一般认为其发病多与情志有关，由于忧思郁怒，肝郁不达，脾失健运，以致气滞而成。故中医治疗多从理气化痰、活血散结入手，采用针药并用，内治外敷等方法治疗。

zlf9：又碰到一个：老年男性，73岁，甲状腺功能是正常的，但是抗TPO是144，明显高于正常值，甲状腺彩超示多个腺瘤，最大是0.8*0.6CM，内分泌科说是桥本甲状腺炎，目前甲状腺功能尚可，注意观察即可，不需治疗，对否？

刚刚翻了一下黄家驷外科学(五版)，裘法祖说：甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤；恶性中多为癌，肉瘤极少见。甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状囊性腺瘤二种，前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。患者多为女性，年龄常在40岁以下。一般均为甲状腺体内的单发结节，位置常近甲状腺峡。结节质较软，表面光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢。大部分患者无任何不适感。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。由于腺瘤有癌变的危险(癌变率可高达10%)，且有引起甲状腺功能亢进的可能(发生率约为20%)，应早期切除。要注意的是，在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围lcm宽的正常甲状腺组织整块切除，必要时连同切除同侧大部腺体。切除后即行冻结切
片检查；如检查结果有癌变，则应按甲状腺癌处理。

zhaowu030703：甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。
【诊断】
甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“b”型超声等检查确定。
1.颈前无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗塞感。多见于中年妇女。
2.甲状腺内可触及单个圆形结节，个别为多发。表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。质地不一，实性者软，囊性者则硬。部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，且有一过性甲亢症状。肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。
3.核素扫描可为“温结节”，囊性者为“冷结节”。甲状腺吸收131碘率一般正常。
4.b型超声检查可辨别腺腺瘤实性或囊性。
【治疗措施】
鉴于甲状腺腺瘤中约10%～15%病理证实为恶性，约20%可继发甲亢，故凡诊断确定应及早手术治疗。临床上甲状腺腺瘤与甲状腺癌，尤其早期颇难鉴别，一般不宜行单纯腺瘤摘除，而应行患侧腺叶次全或全切除术。切除标本应即送冰冻切片检查以判定有无恶变，已恶变者则需按甲状腺癌处理。
【病理改变】
甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。多为单发结节，发展慢，病程长。
【临床表现】
患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。
【鉴别诊断】
甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。
以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“b”超检查多为囊性表现。④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。