ellem: 患者，男性，71岁，
【主诉】上腹胀痛伴发热眼黄5天
【现病史】患者5天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，为持续性，较剧，伴阵发性加重，肛门停止排气排便，有发热，但体温未测，无恶心呕吐，自服“颠茄合剂”腹痛无明显减轻，遂于第二日凌晨来我院急诊，测体温38℃，
【急诊辅检】血常规：白细胞计数 12.4*10e9/l，中性粒细胞比例79％，血小板计数58*10e9/l。
肾功能＋电解质：肌酐156umol/l，尿素氮20.42mmol/l，血淀粉酶正常。
尿常规：镜下红细胞0-1/hp，颗粒管型0-1/hp，透明管型＋/hp，隐血（＋），蛋白质（＋）。腹部立位片：高危小肠不全性梗阻考虑。
中下腹CT:左下腹小肠内少量积气积液，考虑不全性肠梗阻可能，右肝占位性病变，肿瘤待排，前列腺增生伴钙化。
腹部B超：慢性肝病，脂肪肝，右肝内占位不能除外，左肝外叶囊肿。
血肿标提示CA199 84.5U/L。
血生化：谷丙转氨酶573U/L，谷草转氨酶539U/L，总胆红素62umol/l，直接胆红素28umol/l，肌酐197umol/l，尿素氮26.16mmol/l。血氨77umol/l。
【急诊治疗】先后给左克，0.2，bid，塞吗灵1.0bid，利欧 0.4 qd抗炎，解痉灵40mg qd，胃肠减压治疗，腹痛逐渐缓解，仍有低热。
【既往史】有高血压病史10余年，服络活喜，代文治疗，6年前曾有腔梗病史，无后遗症，既往20余年前有黄疸肝炎，现已痊愈。兄弟4人均有高血压病史。青霉素皮试阳性。
【入院查体】T 37.5℃，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，心率80次/分，律齐，心尖部可及2/6SM杂音，肺部呼吸音清，未及干湿罗音，腹平软，肝脾肋下未及，右上腹有压痛，无反跳痛，四肢活动自如，NS(-)。
【入院后治疗】先后给噻吗灵，利欧，舒普深以及拜复乐治疗，体温仍高，伴右侧腰痛，需服止痛药物止痛。
【入院后辅助】
生化：白蛋白27.4G/L,谷丙转氨酶199U/L，谷草转氨酶120U/L，总胆红素98umol/l，直接胆红素48umol/l，肌酐79umol/l，尿素氮11.74mmol/l。 乳酸脱氢酶817U/L,血氨90umol/l。血常规：“白细胞15×10E9/L,N 82.8%,PLT 38*10E9/L”。CRP 198 NG/L。
凝血功能常规：凝血酶原时间16s。纤维蛋白原6.1g/l。
肿瘤标记物：AFP,CEA正常，CA199 84.5U/L，CA125 225U/L，铁蛋白1600U/L。
胸片：心影及主动脉影改变，右下胸膜改变，右下肺野近心膈角片状影，建议进一步检查除外病变。
肺CT平扫＋增强：右侧胸腔积液，原因待查。右下肺局部膨胀不全，左下肺少许感染灶及左下胸膜改变。
心电图正常
肠镜报告：结肠多发息肉。
肝脏MRI＋增强（5月26日）：右肝两个巨大占位，肝脓肿首先考虑，肿瘤待排，肝内多发囊肿。
骨骼ECT：骨骼未见明显骨转移灶。
肝脏B超：（5月29日）右肝巨大占位伴卫星结节（提示肝Ca伴肝内转移）。
5月29日B超引导下肝穿送病理，送培养以及涂片区分革兰氏阳性菌还是阴性菌。
肝脏MRI＋增强（T1 ）
肝脏MRI＋增强（T2 ）
肝脏MRI＋增强(增强)
liqian0816: 诊断：首先考虑肝囊肿并感染，其次考虑肝脓肿，细菌性或阿米巴。根据：起病急，发热，周边有小囊肿，病灶边缘光滑，有钙化灶，多腔.囊壁厚，血运不好，抗生素效果差，建议B超引导下穿刺，抗生素冲洗
ellem: 起病至今体重减轻10斤。该患者是肝癌还是肝脏脓肿，起病初的不全性肠梗阻，一过性肾损如何解释？
wangjp2004: 患者老年男性，腹痛发热黄疸，急性起病。影像学提示：肝内多发占位。诊断首先考虑：1、肝脓肿 患者腹痛、发热、黄疸，肝功能损害，血常规示白细胞明显升高，MRI、CT 、B超提示多发占位，病变边缘光、整齐。2、肝CA 需要进一步鉴别，请进一步提供肝脏的病毒学标志、AFP等。肝穿刺有确诊价值。3、不全肠梗阻原因尚未明确。急诊入院时的查体资料不全，是否有肠梗阻的体征，如腹胀满、肠鸣音消失或亢进等。对于明确是否有肠梗阻或是何种类型的肠梗阻有鉴别意义。4、肾功能损害 患者有高血压病史多年，首先应考虑高血压肾病。感染可致一过性肾损加重。5、多发性骨髓瘤 资料中未提示球蛋白水平。
ellem: 肝炎系列全阴性，AFP阴性，球蛋白正常。
sbrdfedx: 我试试分析看看：
病例特点：
1、发热
2、肝损害
3、肝内占位
5、一过性肾损害
6、胸腔积液、肺部阴影
7、血象升高，血小板减少
8、腹痛，不完全肠梗阻
9、CA199 84.5U/L，CA125 225U/L
分析：首先从肝内占位，我们主要从肿瘤、脓肿、血管瘤、囊肿等方面考虑，结合发热和肝损害，我们可以主要考虑肿瘤、脓肿。先说说肿瘤，可表现肝损害、发热、消瘦、反应性胸膜炎、占位或腹腔转移导致不完全性肠梗阻及CA系列增高，但患者病程短，解释尚有些困难，且难以解释一过性肾损害，因而我重点放在“肝脓肿”，可到底是细菌性、阿米巴、还是结核性？这里我高度怀疑结核性肝脓肿。可以解释患者病情改变，且怀疑有结核性胸膜炎、肺结核及肾结核可能，当然不完全肠梗阻可能是脓肿占位导致，也不排除结核性干性腹膜炎或肠结核导致梗阻可能。CA系列升高可见于结核，肾功能好转是否与左克有抗痨作用有关呢？
非常关注肝穿结果！
wxy168: 患者病史最主要的特点：
1.男性，71岁，
2.上腹胀痛伴发热眼黄5天；
3.生化：肝功能不全，白蛋白降低，肌酐79umol/l，尿素氮11.74血常规：“白细胞15×10E9/L,N 82.8%,PLT 38*10E9/L”。CRP 198 NG/L。
肿瘤标记物：AFP,CEA正常，CA199 84.5U/L，CA125 225U/L，铁蛋白1600U/L。
4.肺CT平扫＋增强：右侧胸腔积液。
肝脏MRI＋增强（5月26日）：右肝两个巨大占位，肝脓肿首先考虑，肿瘤待排，肝内多发囊肿。肝脏B超：（5月29日）右肝巨大占位伴卫星结节（提示肝Ca伴肝内转移）。腹部立位片：高危小肠不全性梗阻考虑。
患者出现上述特征，考虑以下几种疾病；
1.肝脓肿：首先考虑该病， 患者腹痛、发热、黄疸，肝功能损害，血常规示白细胞明显升高，MRI、CT 、B超提示多发占位，病变边缘光、整齐，抗生素治疗有效均支持该病；不支持点起病至今体重减轻10斤，CA199 84.5U/L，CA125 225U/L，铁蛋白1600U/L，右肝巨大占位伴卫星结节（提示肝Ca伴肝内转移）该病不能满意解释上述特点，有待于肝穿送病理，送培养以及涂片后以明确诊断。
2.肝癌 ： 该病可以出现上述临床表现，患者肝脏B超：（5月29日）右肝巨大占位伴卫星结节（提示肝Ca伴肝内转移），肿瘤标记物：AFP,CEA正常，CA199 84.5U/L，CA125 225U/L，铁蛋白1600U/L，目前肝癌不能排除，但是原发性肝癌可能性较小，继发性肝癌的可能性较大，原发肿瘤灶是肺脏还是肠道有待与进一部检查后以明确。
3.肝包虫病合并感染：该病目前可能性很大，本病缓慢发展，可以出现慢性肝病，平时可以无明显临床症状；并发感染时可以出现发热，腹痛，胆道感染，引起黄疸肝功能损害，也可以引起肺脏病变如右侧胸腔积液，也可以引起肾脏损害引起肾脏功能不全，有时可以引起肠道，心包，肌肉病变，出现小肠不全性梗阻表现；
该病包虫增殖方式有时呈侵润性，酷似恶性肿瘤，如起病至今体重减轻10斤，故有恶性包虫病之称。
另外患者肝脏MRI＋增强很符合该病的特点，T1为均匀性地低信号强度边缘光滑的圆形病变，可以单发或者多发，囊腔周围无晕环，周围肝组织信号正常，而肝脓肿可以出现晕环，可以进行鉴别。T2为高信号强度，可以见到母囊和子囊，子囊分布于母囊的周围，滤泡型包虫病可以出现结节状钙化，类似于肝癌的表现。当然该病不支持点是不能满意解释CA199 84.5U/L，CA125 225U/L，确诊还需要进行血清学检查以及皮内试验后以明确。
其他疾病还望后面的战友继续补充！！！
ljplshg: 病例特点：
1.男性，71岁；
2.上腹胀痛伴发热眼黄5天；
3.肺CT平扫＋增强：右侧胸腔积液。肝脏MRI＋增强（5月26日）：右肝两个巨大占位，肝脓肿首先考虑，肿瘤待排，肝内多发囊肿。肝脏B超：（5月29日）右肝巨大占位伴卫星结节（提示肝Ca伴肝内转移）。腹部立位片：高危小肠不全性梗阻考虑。
4.肠镜报告：结肠多发息肉。
5.血肿标提示CA199 84.5U/L。
6.中下腹CT:左下腹小肠内少量积气积液，考虑不全性肠梗阻可能，右肝占位性病变，肿瘤待排，前列腺增生伴钙化。
分析：首先考虑肝转移癌，原发肿瘤为结肠息肉恶变并多处转移。这就容易解释不全性肠梗阻。CA199 84.5U/L这么高，虽没特异性但也高度提示肿瘤的可能。另肝脓肿（细菌性、阿米巴、结核性）、肝囊肿并感染、肝泡状棘球蚴病在鉴别诊断之列。
体重减轻原因：肿瘤恶病质，肠梗阻及饮食不佳。
一过性肾损害原因：1、肠梗阻及饮食不佳所引起的低血容量、低肾灌注（楼主未提供血压是否留有伏笔）；2、肠梗阻后肠道毒素的吸收增加对肾脏的损害。
有病理结果的病人大家积极发言是难得的学习机会！
yiying365: 男性，71岁,高血压病史10余年，6年前曾有腔梗病史。发病过程中不全性肠梗阻可否考虑血运性肠梗阻。肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血液循环障碍，继而产生肠麻痹，失去蠕动功能。关于一过性肾损害支持楼上ljplshg分析。右肝两个占位首先考虑肝脓肿，原因：患者腹痛、发热、黄疸，肝功能损害，血常规示白细胞明显升高，CRP升高，胸片及肺CT右侧胸腔积液，抗生素治疗有效均支持。期待病理结果。
ellem： 3天前复查
血生化：
白蛋白 29.1g/l，ALT 52U/L，AST 33U/L，ALP 170， TB 47，DB 22，LDH 503
血常规：白细胞计数18.1*10e9/l，中性粒细胞比例87.9％，血小板计数168*10e9/l。
内毒素：22（正常范围）
凝血功能全套：纤维蛋白原4.3，PT 15.8
CRP：160mg/l
免疫球蛋白＋补体：免疫球蛋白正常，C3,C4均下降
大便找阿米巴：阴性
肝穿刺涂片革兰染色未见细菌
胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂
治疗：给降酶，退黄，噻吗灵，拜复乐抗炎
急相炎性指标如LDH，CRP，纤维蛋白原较前明显下降
肝功能好转
病人一般情况可。
zdlzdl：本患者目前诊断
1)胃肠道肿瘤肝脏转移
2)寄生虫病的肝脏表现
3)肾损害为肾前性可能性大,血小板减低与重症感染有关
ellem：还有一个疑问：该患者补体水平下降是什么原因？
litaoshanyi：患者目前抗炎治疗有效，说明肝脓肿或者肝囊肿并发炎症可能性大，继续巩固治疗后复查CT 有助于诊断。5.29不是做了一次肝穿刺么？怎么没见结果呀？
wwsheng163：根据这个患者的病史特点（这里不再重复），考虑为：肝脓肿（正在液化），肛门停止排气排便，为中毒性肠麻痹可能。补体下降亦与感染有关。
下上步治疗：1、加强抗感染治疗，必要时应用三线抗菌素；2、如脓肿液化，应该穿刺治疗，这么大的病灶要吸引，时间长，有可能再发感染；3、注意水电解质平衡及其他相关的生化检查的变化。
ellem：肝穿刺病理报告：大片坏死及脓性渗出，周围纤维组织增生，急慢性炎细胞浸润，符合肝脓肿改变。肝脓肿穿刺送培养:肺炎克雷伯菌生长 ESBLs(-)。肺克为条件致病菌,一般在免疫力低下如服用免疫抑制剂,肿瘤,糖尿病病人中多见，该患者无服免疫抑制剂,无糖尿病(检测血糖3天均正常)，是否肿瘤仍不能排除。
现治疗上给泰能0.5q8h，灭滴灵0.915qd抗炎，日达仙,血浆支持。今天复查肝脏B超显示为混杂信号,液化不明显，故现同前治疗。
