童南伟教授：甘精胰岛素肿瘤风险的分析

丁香园：童教授，感谢您接受丁香园的采访。杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国糖尿病流行病学情况，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病防治形势比较严峻，相信政府和卫生部门对糖尿病防治会给予更多的关注。请您谈谈在糖尿病防治方面近期的研究热点。

童教授：好的。因为糖尿病的患病率比较高，作好糖尿病的“防”很重要。不过很遗憾，用于糖尿病“防”方面的药物，在全世界，包括中国还没有列入公费医疗报销的行列。卫生部对于糖尿病的防治有一个规划，由卫生部与疾控中心牵头作一个中国糖尿病患病人群抽样调查，说明国家已经关注到了糖尿病高发的问题。这个新的调查结果出来以后，国家还会根据这个数据采取更详细的预防措施，这可能是未来国家一个大的举措。现在来说，医院特别是基层医疗机构对于糖尿病“防”的能力和手段有限。目前中国医改在加强社区和基层医疗机构的作用，我个人认为未来中国糖尿病患者的“防”还是会放在社区和基层。我想对于城市社区医疗机构来说，由于医疗人员的水平和医疗设备配置还不错，我想在糖尿病防治方面应该可以做好。最大的问题还在于农村基层医院和诊所。我曾经去过一些经济欠发达地区进行考察和调研糖尿病管理情况，发现很多地方糖尿病管理做得不好，糖尿病的“防”也就无从谈起了。所以，我个人觉得国家医疗行政及相关机构，包括慢病管理机构对城市以外的广大农村地区在糖尿病防治方面能给予更多的关注。另外，我们了解到居住在农村的以老龄人口居多，老年人中糖尿病患病率也是很高的。如何让这部分人不发生糖尿病，作好预防工作，也是很重要的。

关于治疗方面，基本上和“防”是一个配套的措施，未来国家的慢病规划应该从社区和基层做起。大医院和医疗中心主要应该做的是社区基层医院解决不了的那些糖尿病患者的诊断治疗或者处理糖尿病管理方面的问题。把糖尿病基本治疗和干预的手段放在基层去做。所以，我个人认为糖尿病防治面临最主要的问题还是做好基层和社区医生的培训。

丁香园：对于糖尿病的防治，相信国家未来会对基层与社区医院投入更大的精力。那么对于三甲医院和高级别医疗中心的临床工作者，近年在糖尿病诊治的临床与科研领域有哪些热点和亮点。

童教授：无论是从中国还是全球来讲，我觉得糖尿病防和治的基本知识的宣传是非常重要的。除了对糖尿病患者基本生活方式干预以外，对于肥胖的控制，也是一个比较重要的问题。国家在跟糖尿病相关的代谢综合征方面有一个重大的计划，大概包括了四个子项目，其中一个就是涉及中国人群糖尿病高发因素或者说是伴发因素，代谢综合征的诊断和管理方面，比如说肥胖，腹腔内的脂肪与糖尿病的关系。我想这个项目完成之后至少对于成人糖尿病患者可以在两个方面形成结论：第一：腹腔内的脂肪与糖尿病防治的关系；第二：可能会找到糖尿病的易感基因。不过这个项目真正的做下来可能要比较长的时间。

丁香园：关于癌症与糖尿病相关性的研究屡见不鲜，但却始终没有定论。美国糖尿病学会（ADA）与美国癌症学会（ACS）在ACS官方刊物《临床医师癌症杂志》发表了《糖尿病与癌症共识报告》。报告指出，糖尿病与癌症之间的确有关联，会增加某些癌症如肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌的发病风险，但也降低前列腺癌的发病风险，糖尿病与癌症发生的直接生物学关联机制尚不明确。2009年，欧洲糖尿病研究学会(EASD)的官方刊物《糖尿病学》(Diabetologia)发表了4项研究结果，提示来得时会增加癌症发病风险；2011年1月，FDA在一份最新的安全性调查报告中总结说，目前并没有足够的证据证明来得时(Lantus)可以增加糖尿病患者的致癌风险。对于之前EASD的四项研究结果，您是如何评价的？怎样解读FDA最新的调查结果？

童教授 ：关于这几篇文章，后续可能还有其它的相关文章会发表出来。我经常讲一句话，当然也不一定对，就是“事件最终的法官是药管部门”。比如全球目前来说最权威的FDA和EMA。当某个药品事件发生后，这些机构会参考专家的意见，经过一定的论证程序，发表一个声明。我想这更能代表专家的共识。而作为临床医学专家，是没有权利和资质去发布药品管理的文件的。而药管部门是有资质和权利去组织专家讨论和论证，最后发表一个代表专家、甚至代表国家和全球的药品专家共识。我想这就是FDA的权威所在。关于那几篇文章都是非前瞻性的、非随机对照的、回顾性研究。包括研究的时间、很多的干预因素，都是需要探讨的。当然这方面的研究我们可以去关注，但至少现在我觉得我们还不能说来得时与癌症的发病风险之间有因果关系。我相信FDA的观点应该可以被全球绝大部分的专家接受。

丁香园 ：处于现在这种情况下，临床医生有哪些地方要注意呢？

童教授：我觉得FDA在没有改变观点之前，以前的所有的说明书没有改变的情况下，我想还是按照以前的方式，该怎么用还怎么用。因为我想最终还是药管部门说了算，而不是几个专家写几篇文章就可以改变的。

丁香园 ：2010年年初，美国糖尿病学会（ADA）颁布《2010糖尿病诊疗标准》，首次将HbA1c作为诊断标准，其诊断界值为≥6.5%。由上海交通大学附属第六人民医院贾伟平、包玉倩教授等在《英国医学杂志》发表横断面流行病学调查显示，糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%可作为中国人糖尿病的诊断标准。另外，看了您写的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》，我想您作为中华医学会内分泌分会糖尿病学组组长，请您谈谈如何来看待糖尿病患者的HbA1c诊断？

童教授：如果按照美国ADA订的HbA1c作为诊断标准的先觉条件的话，严格来讲，我觉得中国除了上海以外可能其它地方使用HbA1c作为糖尿病诊断标准的条件还是不具备的，主要的问题在于医院诊断的方法学条件不具备。美国之所以可以用是因为HbA1c检测标准是统一的。 在中国，据我所了解的，上海有一个临床检验中心，基本把上海HbA1c的检测规范起来了，而卫生部的临检中心还没有将这个工作完全做好，如果快的话，可以今年将HbA1c检测的方法学能统一起来。如果方法学不统一，同一个患者，同一份标本，测出来的HbA1c结果相差可以高达30%，因此在中国现在推行单用HbA1c来诊断糖尿病不太现实。首先要解决的是HbA1c检测方法的规范化问题。如果某一机构有HbA1c这个检测手段，但没有得到卫生部的授权，严格来讲是不能用HbA1c来诊断糖尿病的。另外就是关于中国人HbA1c诊断糖尿病的切点是多少，现在还不能确定，还没有一个全国抽样研究的统一的切点。现在公用的方法是根据糖尿病患者视网膜病变的拐点来定HbA1c诊断的切点，但我想在中国，短时间之内不会拿到这个拐点。最简单的办法是拿血糖跟HbA1c去配，配出来是多少就是多少。这种文章在国内比较多，有的样本量大一点，有的样本量小一点，做出的结果最低的为6.1%，上海贾教授等做出的结果为6.3%，所以还不是特别统一。当然我们也可以采用国际糖尿病联盟的标准，即6.5%，但始终要知道，现在HbA1c不是糖尿病诊断的唯一标准，达不到6.5%不一定就不是糖尿病。现在来说还是两条腿走路，HbA1c诊断与血糖诊断都可以用。有一种方法达标都可以诊断糖尿病。包括ADA现在也是如此。因此在中国推广通过HbA1c检测来诊断糖尿病还有很长的路要走。

丁香园：在美国也有学者提出目前通过血糖与HbA1c来诊断糖尿病是一个过渡，以后HbA1c检测将会作为糖尿病唯一的诊断手段，您是怎样看的？

童教授：拿美国的情况来说，其实从糖尿病患者视网膜病变的拐点来看，6.5%确实是一个比较好的切点。但不同的国家可能情况差别比较大。但我认为每个国家都是6.5%不太现实，不同的民族，不同的地区真得还是不一样。拿中国来说，HbA1c作出来到6.5%的非常少，因此中国HbA1c诊断糖尿病的切点是多少还有待于商讨。

丁香园 ：是哪些因素造成了各个国家HbA1c诊断糖尿病切点的不同？

童教授：我想第一个是方法学的问题；第二可能是和种族差异有关系，但是否因为种族的差异能导致HbA1c切点有这样大的差别，现在还没有定论。拿美国这个多民族杂居的国家来说，他们做出来的结果，反而亚洲人群的切点会偏高一点，跟中国作出来的结果好像不太一样。日本做出来的水平如果经过校正后也是6.5%，和美国的比较相似。因此，关于HbA1c切点的制定还有待于后续的研究。

丁香园：良好的血糖控制对于糖尿病患者而言非常重要，但应用降糖药物的同时可能带来的心脑血管风险，临床医生在实践中就必须注意用药的合理性。请您概括总结一下降血糖药物心脑血管风险，更好地提醒大家注意用药安全。

童教授：好的，应该来说不能讲哪一种降糖药物，包括胰岛素，会增加心血管疾病的发病风险。没有哪一个学会或权威的机构会得出这样一个结论。应该说降糖药物按临床使用的指南，该怎样用就怎样用。但确实存在的问题是，由于过度降糖或降糖的方式不合适从而增加了心血管疾病的风险，这种可能性倒是存在的，所以降糖要“点到而止”。确实不能说是因为某种降糖药物的使用导致了糖尿病患者心血管风险的增加。至少到现在为止，我们还得不出这样的结论。

丁香园 ：感谢童教授接受丁香园的采访。

童教授 ：不客气。

童南伟教授个人简介： 童南伟教授，四川大学华西医院大内科副主任，博士生导师，中华医学会内分泌分会常委，中华医学会内分泌分会糖尿病学组组长，中华内分泌学会肥胖组副组长，四川省学术与技术带头人。