某些癌症有皮肤转移倾向，特别是乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、口腔癌和结直肠癌。然而皮肤转移癌的临床表现多样，常被误诊为囊肿或良性肿瘤。近期 Kalb 教授在 Medscape 发表相关文章为大家介绍了诊断转移癌的皮肤线索，主要展示了最常见的一些皮肤转移癌的病变表现。
图 1. 显示一例原发部位未知的腺癌转移到皮肤的表现。
图 2. 此患者为转移性乳腺癌所致肿瘤性脱发。不同原发癌症类型可致皮肤转移癌发生率有显著性别差异。临床若怀疑皮肤病变为初发或复发的癌症将有助于鉴别诊断。评估一个可疑的皮肤病变，首先是详细的病史询问和体格检查，必要时行手术切除（或活检）及免疫组化染色。现在来看看你是否能准确诊断以下患者。
病例一
图 3. 这是一位 52 岁女性，左前胸壁见蕈状肿块（上图）。肿块 1 年余，逐渐增大。专科检查：初诊质硬，有恶臭，腋窝淋巴结约 5 cm 大小。
此患者最可能的诊断是什么？
图 4. 胸部病变表现：「铠甲胸」
答案：转移性乳腺癌
转移性乳腺癌患者可有多种临床表现，包括局部复发的硬性丘疹、蕈样肿物、丹毒样癌（炎性转移癌）；或为铠甲型（上图示「铠甲胸」）。乳腺癌皮肤转移是女性发病率最高的皮肤转移癌。这样的转移性病变需要组织活检以及外科医师和肿瘤学家配合以确定 IV 期肿瘤的治疗。一般来说，手术是乳腺癌的主要治疗方式，辅助治疗有内分泌治疗、化疗或曲妥珠单抗治疗。
图 5. 转移性乳腺癌组织的 HE 染色（100x）。转移性乳腺癌典型表现为不规则导管和胶原束间肿瘤上皮细胞的延伸。
病例二
图 6. 一位 67 岁男性，表现为无痛性丹毒样癌，类似于铠甲状癌。患者有 BRCA2（乳腺癌易感蛋白 2 型）阳性家族史。乳腺癌可发生于无家族史的个体（平均发病年龄为 60 岁），也可发生于一级亲属中有乳腺癌或卵巢癌病史的个体（乳腺癌发生年龄小于 50 岁），也可发生于 BRCA1 或 BRCA2 基因突变群体。其中，BRCA2 基因突变在男性乳腺癌中更常见。
病例三
图 7. 61 岁男性，表现为下颏无痛性硬结（上图）。患者诉持续性干咳数周，并有呼吸加快，偶尔出现呼吸时疼痛，近期痰中带血。患者有吸烟史 30 年。胸部 X 线见可疑孤立性肺结节。
下颏结节活检最可能是什么？
图 8. 高倍显微图像示原发性肺腺癌，TTF-1 核染色阳性。IV 期非小细胞肺癌的治疗通常是从肺和邻近淋巴结进行肿瘤切除；对远处转移病例加用辅助治疗。在这种情况下，全身性治疗通常不仅能减少皮肤病变，而且还使除肺腺癌外的其他肿瘤变小。这就是所谓的肿瘤治疗中的异位效应。
答案：肺腺癌
病例四
图 9. 患者 42 年男性，有 10 年 IIIA 期黑色素瘤（右前臂）病史。患者表现为头皮红色质硬结节（上图）。患者最初接受过局部广泛切除加右腋窝淋巴结清扫，而在治疗后选择不进行任何后续的干扰素α-2b 治疗或其他临床试验。
现在最可能的诊断是什么？
图 10. 黑色素瘤
答案：黑色素瘤
黑色素瘤导致的皮肤癌症相关死亡人数最多，并有独特的病理生理机制，黑色素瘤可转移到不同部位，包括眼睛、皮肤、胃肠道、口腔和生殖器黏膜。当有黑色素瘤病史的患者中发现任何新的皮肤损害，或发生于黑色素瘤初始治疗后的皮肤损害，临床上均应高度怀疑远处转移的可能。
病例五
图 11. 63 岁男性，背部多发结节。患者发烧 3 天，体温达 38℃，1 月内体重下降 15 英镑。体格检查见腋窝和锁骨上淋巴结明显肿大。
病变活检可能是什么？
图 12. HE 染色：真皮内明显异型淋巴细胞（免疫组化染色 CD30，200x），几乎所有的肿瘤细胞 CD30 均阳性。ALK-1 融合蛋白染色阳性支持内部疾病皮肤转移的诊断。
答案：皮肤间变性大细胞淋巴瘤
病例六
图 13. 患者为 53 岁的亚裔男性，为局部进展的口腔鳞状细胞癌，上图见腹部红斑性结节。病变在数周内即生长为直径 5 cm 肉质结节。
活检可能会看到什么？
图 14. 活检标本的组织病理 HE 染色显示高分化鳞状细胞癌。高达 10% 的头颈部鳞状细胞癌患者可发生皮肤转移癌。免疫组化染色通常显示 CK5/6 和 CK17 阳性。
答案：伴表皮生长因子受体过表达的鳞状细胞癌
病例七
图 15. 69 岁男性，发现下颏白色小结节 3 个月，无咀嚼或吞咽不适。体格检查：颈部运动自如，颈部和锁骨上淋巴结无肿大。值得注意的是，患者 2 年前出现铁粒幼细胞性贫血及直肠肿瘤。
从上图皮肤标本的组织学切片（HE，200×）看，最可能的诊断是什么？
图 16. 免疫组织化学染色最可能表现：CK20 +、CAM5.2+、CK19+、CEA+、Cdx2+及 Ber-EP4 +。
答案：结肠转移性腺癌
病例八
图 17. 患者女，54 岁，诉面部红斑，长期疲劳感，爬楼梯困难并加重。体检发现上下眼睑浅紫红色斑片，指间关节和掌指骨关节背侧紫红色丘疹。
这种情况下是什么样的皮肤表现？它可能预示着什么？
图 18. 患者手部皮肤、指间关节病变表现。
答案：皮肌炎
皮肌炎是一种具有特征性皮肤表现的特发性炎症性肌病。它是一种系统性疾病，最常影响皮肤和肌肉，但也可能会影响关节、食管、肺和心脏。皮肌炎偶尔是癌症的标志，但未必是转移癌。皮肌炎的典型表现为面部红斑，以眼睑淡紫色皮疹为显著特征，以及在指背伸肌表面红色至紫红色扁平丘疹，通常有指间关节受累（上图：Gottron 丘疹）。
图 19. 针对 153 例皮肌炎患者研究显示恶性肿瘤比例为 8.5%。恶性肿瘤发生风险随皮肌炎患者年龄增大而增加。最常见的恶性肿瘤为卵巢非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌、胰腺癌、胃癌和结肠癌。患者手背显示沿光照部位分布的皮肌炎皮疹（上图）。
病例九
图20. 脐部肿块可能是潜在癌症或癌症复发的首发迹象。脐部转移癌被称为 Sister Mary Joseph 结节（上图），发生于约 1%-3% 的腹腔或盆腔恶性肿瘤患者，男性最常见是胃癌，女性最常见是卵巢癌。
大约 0.7%-9.0% 的癌症可出现皮肤转移癌，它通常在原发癌症诊断时或诊断后几年后出现。医生有意识去处理有肿瘤病史患者的可疑皮损是很关键的，因为皮肤转移癌可能会表现为良性外观。
