近期 Kidney International 杂志上发表了美国耶鲁大学医学院提供的一例甲氨蝶呤结晶性肾病，该病例少见却很典型，让我们一起来学习一下吧！
患者，女，27 岁，患有累及左股骨远端的骨肉瘤，接受大剂量（5.5 g/m2×1 剂）的甲氨蝶呤治疗。注射了 1L 等渗的碳酸氢钠溶液以维持尿液 PH 值>7.1。在 48 h 内，血肌酐从 0.9 mg/dl 迅速升高至 1.6 mg/dl，虽然尿量>100 ml/h，但仍然达到了急性肾损伤（AKI）的诊断标准。
甲氨蝶呤水平是 49umol/L。尿液分析：PH 值 8.5，SG 1.010，尿糖、尿蛋白、白细胞酯酶均阴性。尿沉渣显微镜检提示大量棕色/金色的晶体（下图），与甲氨蝶呤结晶性肾病相一致。5 天后，肾功能恢复至基线水平。
大剂量甲氨蝶呤可通过多种机制导致 AKI，包括与腺苷脱氨酶活性降低和肾小管内结晶沉淀相关的直接肾小管毒性。甲氨蝶呤及其代谢产物在酸性 PH 环境中很难溶解，因此在酸性尿的背景下会沉淀在肾小管管腔中，当尿液浓缩时导致尿流速率降低。晶体沉淀导致远端肾小管阻塞和相关的肾小管炎症。
甲氨蝶呤相关的 AKI 发病率约为 2%，典型特征是非少尿型 AKI，肾功能通常可逆。预防甲氨蝶呤相关的 AKI 在于通过减少晶体在小管腔内的沉积产生、保证高速的尿流速率和碱性的尿液 PH 值（>7.1）。
当发生 AKI 时，使用高通量血液透析和羧肽酶-G2 来降低甲氨蝶呤的血浆水平。然而，血液透析不足以清除药物，并且存在透析后反弹的可能。羧肽酶-G2 虽然通过代谢成无毒性的代谢产物有效地降低甲氨蝶呤的水平，但是价格昂贵。
这个病例的特别之处在于，虽然有充分的尿液碱化和足够的尿流速率，仍然发生了 AKI，出现了显著的甲氨蝶呤晶体。此外，甲氨蝶呤晶体和晶体所包含的管型很少在尿沉渣中能观察到，这一「液体活检」等效于在肾组织中看到的肾小管内晶体。
