近期 Semin Neurol 发表一篇综述详细阐述了神经免疫性疾病治疗过程中，应用免疫抑制剂带来的那些感染性和非感染性并发症，并指导临床工作中应如何有效、安全地使用这些免疫抑制剂及预防并发症的发生。
感染性不良反应
卡氏肺孢子菌肺炎
卡氏肺孢子菌肺炎（PJP）是一种潜在的、可威胁生命的真菌感染，主要累及免疫功能低下人群。应用免疫抑制剂是 PJP 发生的危险因素之一；使用糖皮质激素（GC）及联合使用环磷酰胺（CYC）或其他免疫抑制剂的患者，其 PJP 发生风险更高。
此外，强的松治疗剂量大于 20mg/d，持续时间≥8 周可增加 PJP 发生风险。选择合适药物对预防 PJP 发生至关重要。目前所有接受强效免疫抑制剂治疗的患者均应考虑给予预防性治疗 PJP；也有学者推荐淋巴细胞减少或 GPA 患者需接受预防性治疗。首选药物为复方甲氧苄胺嘧啶（160mg）/ 磺胺甲恶唑（800mg），一周三次或每天一次。
乙肝病毒感染
乙肝病毒（HBV）感染患者使用免疫抑制剂治疗可加重病情或重新激活病毒，因此所有患者在开始免疫抑制剂治疗前均应完善乙肝病毒筛查。不同感染状态患者其风险有所不同（见表 1）。对所有既往感染或慢性感染的患者其筛查内容必须包括：肝功能、HBsAg、HBcIgM 和 IgG 抗体、HBsAb、 HBV DNA 病毒载量。
表 1. 乙肝病毒感染血清学标志物与相关风险
HBV 进展或重新激活的风险取决于使用何种免疫抑制剂治疗： CD20 抗体（如利妥昔单抗 RTX）和 TNF-α抑制剂会使其风险显著增加；而使用糖皮质激素、霉酚酸酯（MMF）、甲氨喋呤（MTX）及咪唑硫嘌呤（AZA）风险较低。对于上述高危患者应严密监测，或预防性给予恩替卡韦、替诺福韦或拉米夫定治疗。或在暴露前接种 HBV 疫苗，这也适用于免疫功能低下的患者。
需要注意的是HBV 或 HCV 急性或慢性感染患者应禁用 MTX，因其具有肝毒性。
丙肝病毒感染
所有接受长期免疫抑制剂治疗的患者均推荐行丙肝病毒（HCV）筛查，且最好采用 HCV 血清学检查。目前文献显示 Child 分级 A 级的肝脏病变患者可谨慎使用 RTX 和 TNF-α抑制剂；而 CYC、MMF、AZA 等的安全性尚不清楚。免疫疾病患者使用干扰素α（IFN-α）为主的 HCV 治疗方案需小心，其可能导致更多的自身免疫性疾病发生。
结核病潜伏感染
采用免疫抑制剂治疗可能会激活潜伏的结核杆菌（TB）。接受抗 TNF-α药物治疗的患者其激活率最高，RTX 治疗最低。指南推荐在开始任何免疫抑制剂治疗之前都需行 TB 筛查：结核菌素皮肤试验（TST）以及干扰素γ释放试验（IGRAs），且后者更为敏感，不会受到卡介苗接种的影响。
但两种方法的效果均有限，故专家推荐对所有高危人群均应采用这两者方法筛查。两种筛查试验均阳性的患者需行胸部 X 线检查明确是否有活动性结核。
水痘带状疱疹病毒感染
水痘带状疱疹水痘 - 带状疱疹病毒（VZV）激活所致。它通常潜伏在三叉神经背根神经节处。免疫功能低下及使用免疫抑制剂的使用是激活的主要因素。故当准备开始免疫抑制剂治疗前 2-4 周，所有超过 60 岁的患者均应给予减毒活疫苗，括小剂量短期糖皮质激素治疗、低剂量 MTX 或 AZA 治疗。50-59 岁水痘病史阳性患者可考虑仅给予减毒疫苗治疗。
HIV 感染
HIV 感染可导致固有免疫和获得免疫功能受损，诱导自身免疫性疾病的发生。近期疾病控制中心（CDC）指南推荐所有就诊患者和所有自身免疫性疾病患者均需行 HIV 筛查，尤其是在开始免疫抑制剂治疗之前。
进行性多灶性白质脑病
免疫功能低下患者可激活潜伏感染的 JC 病毒，导致进行性多灶性白质脑病（PML）。通常在血清中检测出 JC 病毒抗体即可确诊。在采用糖皮质激素、CYC、AZA、MTX、MMF、英夫利昔单抗、RTX 以及合并多种免疫抑制剂治疗的患者中均可发生 PML，尤其是多发性硬化治疗药物那他珠单抗治疗后 PML 发生率更高。
所以，当这类患者出现无法解释的亚急性神经系统症状时需考虑到 PML 的可能，完善 MRI、脑脊液检查及 JC 病毒 PCR 分析等进一步明确。
地方性流行病感染
类圆线虫病是由寄生虫类圆线虫感染所致，通常在热带和亚热带地区出现，其可在人体内潜伏十余年。免疫功能低下患者感染可无症状，但如果在体内播散则会出现败血症性休克。所有来自疫区的患者在开始免疫抑制剂治疗前需进行类圆线虫检测。服用伊佛霉素可根除类圆线虫，一次 200μg/kg，连续服用两天；或隔两周服用一次，共服两次。
预防性免疫治疗
指南推荐对自身免疫性疾病患者进行疫苗接种以预防流感及肺炎球菌感染。联合采用蛋白结合物（PCV13）和多糖形式疫苗（PPSV23）两种肺炎球菌疫苗。接种时间为：开始或接受免疫抑制剂治疗前 2 周及停止药物治疗后 3 个月。但需要注意的是采用 RTX 治疗患者需要在治疗前至少 4 周就接种疫苗，在停止治疗后 2-6 个月内再次接种。但疫苗里的感染性病原体也可能致病。
文章来源：丁香园 临床用药
作者：幸福的味道
