集落刺激因子（CSF）是动员造血干细胞强有力的刺激物，作为一种骨髓生长因子，被广泛应用于因化疗引起的中性粒细胞减少患者，或干细胞移植前后。肿瘤相关的副瘤样白细胞增多症在非小细胞肺癌患者中较常见，与高粒细胞集落刺激因子（G-CSF）水平相关，预后较差。
注射G-CSF会增加外周血中性粒细胞数目，但无论静脉用药或皮下注射G-CSF，多数情况下均不会引起呼吸窘迫综合征（ARDS），而由可产生G-CSF的肺癌引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）则更罕见。来自日本山梨县shriane tokushima医院急诊和危重症医学科的Inokuchi等报道了一例以白细胞增多为特征的可生成G-CSF的肺癌病例，患者在肺炎后迅速进展为重症ARDS。
该病例表明，以感染为诱因，极度白细胞增多症患者会出现ARDS，因此，应在术前和治疗期间对白细胞增多症为特征的可生成G-CSF的肺癌患者进行严密观察。
病例介绍
患者为52岁老年男性，表现为呼吸窘迫和发热。既往有精神分裂症、高血压、糖尿病病史。入院时，患者思维清晰，无头、胸和腹部疼痛。体温为37.4℃，心率130次/分，血压142/100mmHg，呼吸频率24次/分，呼吸空气时血氧饱和度为97%，Glasgow昏迷量表评分为E4V5M6。
体查发现，患者左上胸部有一突出病变（图1A），血液学检测提示正常色素性贫血（血红蛋白水平，10.9g/Dl），C反应蛋白水平升高（11.7mg/dL），白细胞计数升高（66400/uL；中性粒细胞比例为95%）。余生化检查结果均正常；血清G-CSF水平结果未出。胸部CT扫描可见左上肺叶有一肿块，肿瘤侵犯肋骨和肌肉，右上肺炎伴有肺炎（图1B）。该恶性肿瘤分期为Ct4N3M1b。
图1. 患者特征（A）左上胸壁明显可见一突出病变（B）胸部CT可见左上肺叶病变，肿瘤侵犯肋骨和肌肉，伴左上肺炎。
对被侵犯的肌肉行针吸活检后发现，该肿瘤由巨大细胞组成，G-CSF分泌阳性，免疫组化染色提示为生成G-CSF的肿瘤。遂立即采用抗生素治疗肺炎，同时安排转院积极治疗肺癌。
入院后第3天，患者呼吸状况恶化，需要气管插管和机械通气。动脉血气分析提示重度低氧血症（Ph7.38；二氧化氮分压30mmHg；氧分压59mmHg）；HCO3-17.5mEq/L；吸入氧分率为1.0），血白细胞水平升高（124000/uL，中性粒细胞比例99%；未见异形白细胞）。胸片提示双侧弥漫的磨玻璃样不透光影；心脏超声未发现充血性心衰改变。
患者呼吸和肾功能迅速恶化，最终死亡。未对患者行病理解剖。
病例讨论
该病例有两个要点，首先，在出现感染时，极度的白细胞增多症易引起ARDS；其次，应对以白细胞增多症为特征的可生成G-CSF的肺癌患者在术前行严密观察。
尽管尚缺乏表达G-CSF的肿瘤与血中性粒细胞升高之间的联系的相关研究，但就生物学而言，有理由认为增高的中性粒细胞会对肺部造成损伤。现已明确的是，由于感染时释放趋化因子，中性粒细胞会在ARDS患者肺部聚集，在肺损伤中发挥重要作用。
在肺部，这些细胞得以激活，并释放多种损伤物质，如氧自由基、蛋白酶、白三烯和血小板激活因子，上述物质均会损伤肺泡上皮和内皮细胞。因此，极度的白细胞增多症易引起ARDS。白细胞数量是否为ARDS发生的必要条件尚不明确，因此当白细胞超过某一特定值时，易出现ARDS。
在早前一例关于生产G-CSF的多形性肿瘤的病例报道中，术前接受生成G-CSF肺癌抗癌治疗的患者在血管手术后继发了ARDS。ARDS常由临床事件所诱发，包括大手术、创伤、多次输血、严重烧伤、胰腺炎和脓毒血症。因此应对以白细胞增多症为特征的可生成G-CSF的肺癌患者应在治疗期间和术前行严密监测，以防止ARDS的发生。
