2010年版《中国T2DM防治指南》

推荐理由：在中华医学会糖尿病学分会第14次全国糖尿病学年会中，2010年版《中国2型糖尿病（T2DM）防治指南》（讨论稿）（以下简称新版指南讨论稿）发布。二甲双胍以其独特优势，被推荐为T2DM患者的一线、首选用药，其在T2DM治疗中的地位进一步明确。从新版指南讨论稿看二甲双胍临床治疗地位……

熟知2007版指南的人们不难发现，新版指南讨论稿与前者最大不同点之一是，治疗路径（图）不再有肥胖或非肥胖患者之分，而是所有T2DM患者治疗路径统一。其中，二甲双胍是一线药物治疗中的首选治疗用药。对此，陆菊明教授在指南发布会上指出，近年来我国T2DM患病率明显升高，且肥胖患者比例不断上升。研究证实，二甲双胍对体重正常者及肥胖（超重）者均有良好疗效，故新版指南讨论稿参考了国际糖尿病联盟（IDF）指南，在生活方式干预基础上首推二甲双胍治疗。这提示，T2DM患者无论肥胖与否，都被推荐首选使用二甲双胍治疗。

推荐二甲双胍为一线首选

熟知2007版指南的人们不难发现，新版指南讨论稿与前者最大不同点之一是，治疗路径（图）不再有肥胖或非肥胖患者之分，而是所有T2DM患者治疗路径统一。其中，二甲双胍是一线药物治疗中的首选治疗用药。对此，陆菊明教授在指南发布会上指出，近年来我国T2DM患病率明显升高，且肥胖患者比例不断上升。研究证实，二甲双胍对体重正常者及肥胖（超重）者均有良好疗效，故新版指南讨论稿参考了国际糖尿病联盟（IDF）指南，在生活方式干预基础上首推二甲双胍治疗。这提示，T2DM患者无论肥胖与否，都被推荐首选使用二甲双胍治疗。

推荐全程用二甲双胍

新版指南讨论稿指出：T2DM药物治疗的首选药物是二甲双胍。如无禁忌证，该药应一直保留在糖尿病的治疗方案中。这说明，二甲双胍不仅是T2DM的初始药物治疗选择，还是贯穿于T2DM病程全程的、不可或缺的治疗药物。二甲双胍既可单用也是其他各种降糖药物联合治疗的基础，使患者有更多获益。

从T2DM治疗需求看二甲双胍的治疗益处

理想的T2DM药应具备以下特点：降糖效果明确、安全性良好、显著改善长期预后、性价比高、依从性好。

有效降糖

肝糖输出增加和外周胰岛素抵抗是空腹血糖升高的根本原因，而餐后肝糖输出未被抑制也是餐后血糖升高的原因之一。正如新版指南讨论稿对二甲双胍的描述——通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗降低血糖。这意味着二甲双胍从源头有效降低空腹血糖，也使餐后血糖随空腹血糖的降低而得以回落。此外，二甲双胍有减少肠道内葡萄糖吸收、提高活性胰高血糖素样肽1（GLP-1）水平、改善β细胞对葡萄糖的应答等多种降糖机制。通过上述机制，二甲双胍可使糖化血红蛋白（HbA1c）降低1%～2%，是目前降糖疗效最强的口服药之一。

安全性良好

对于降糖治疗中人们担心的问题，如低血糖、体重增加、心血管风险、肿瘤风险等，二甲双胍都显示出了安全性优势。新版指南讨论稿指出，单用二甲双胍不会导致低血糖。UKPDS研究显示，二甲双胍可减少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。此外，近期多项研究提示二甲双胍可降低肿瘤风险。二甲双胍也是目前唯一获得美国食品与药物管理局和中国国家食品药品监督管理局批准可用于10~16岁T2DM患儿的口服降糖药。

改善远期转归

近年来多项大规模研究（ADVANCE、ACCORD和VADT）均未证实强化降糖能改善心血管转归。而众多证据显示，二甲双胍单药或联合治疗可改善多重心血管危险因素，且可显著降低心血管死亡风险。

从循证医学证据看

二甲双胍的治疗优势

二甲双胍：强效降糖，全程保护

二甲双胍强效降糖，不论单用还是与其他降糖药物联用，均能为T2DM患者提供全程保护。

一项纳入216项研究和2项系统回顾的荟萃分析显示，二甲双胍单药降糖疗效与磺脲类和噻唑烷二酮（TZD）类相似，联合治疗均可获得比单药治疗更强效的降糖效果。

二甲双胍联合治疗证据充分。大量联合降糖研究均以二甲双胍治疗为基础。如二甲双胍与睡前中效胰岛素联用研究显示，两者联合可显著降低HbA1c，不增加体重，且无论是症状性低血糖还是生化低血糖的发生率均低于睡前中效胰岛素联合二甲双胍+格列本脲、格列本脲或早餐前胰岛素。

二甲双胍：安全降糖的理想用药

二甲双胍安全降糖的结论早已有之。1961年，兰伯特（Rambert）等研究发现，血糖控制不佳的T2DM患者接受二甲双胍治疗后，血糖可显著降低，而血糖控制良好者和健康人服用二甲双胍后血糖变化幅度很小。这表明，二甲双胍控制血糖的机制是对抗高血糖而不导致低血糖，同时也验证了二甲双胍具有较好的安全性。

UKPDS 73研究证实，二甲双胍低血糖发生率仅为1.7%，低于磺脲类（7.9%）和胰岛素（21.2%~32.6%）。关于肥胖，目前大部分治疗T2DM的口服药会使体重增加1~5 kg，但二甲双胍不会增加体重，即使联合胰岛素也可有效缓解后者带来的体重增加问题。DPP研究进一步证实，二甲双胍可显著降低中心性肥胖发生率，（显著低于安慰剂组，15%对33%，P<0.001）。

二甲双胍耐受性在长期临床实践中也得到了反复检验。二甲双胍剂量效应研究证实：二甲双胍剂量在1000~2500 mg/d之间时，胃肠道不良反应不会随剂量增加而增加；剂量小于2000 mg/d时，消化系统紊乱相关停药率低于5%。

COSMIC Approach研究中，排除有禁忌证者后，7000余例T2DM患者接受二甲双胍治疗，未见乳酸酸中毒发生。

二甲双胍：有效改善心血管疾病的预后

对于新诊断T2DM患者， UKPDS研究显示，与采用饮食控制的传统治疗相比，仅实施二甲双胍（2550 mg/d）单药治疗措施即能显著降低糖尿病相关任何终点事件32%、糖尿病相关死亡42%、全因死亡36%和心肌梗死39%（P<0.05）。同时，在降低糖尿病相关的任何终点事件（P=0.0034）、全因死亡（P=0.021）和卒中（P=0.032）方面，二甲双胍组亦显著优于磺脲/胰岛素强化治疗组。

UKPDS研究10年随访结果还证实，二甲双胍强化治疗组10年后大血管并发症及死亡风险的获益具有“记忆效应”。尽管UKPDS研究中服用二甲双胍的患者样本量并不大，但在如此小样本的研究中即可观察到全因死亡和心肌梗死风险显著下降，足见二甲双胍保护心血管作用之“强大”。人们有理由相信，UKPDS研究结论适用于指导普通T2DM患者的临床治疗。

对于合并心肌梗死的T2DM患者，DIGAMI 2研究证实，二甲双胍使患者再发心肌梗死/卒中风险显著下降（P=0.03）。二甲双胍组的生存获益和心血管获益优于磺脲和胰岛素组，有效改善心肌梗死合并T2DM患者的预后。

对于需血运重建治疗的T2DM患者，PRESTO研究显示，二甲双胍可减少不良临床事件发生率，尤其显著降低死亡和心肌梗死发生率（P=0.005），并显著优于磺脲类和（或）胰岛素。2008年《内科学年鉴》中，一篇入选40项观察口服降糖药心血管作用研究的荟萃分析显示，在各种降糖药物中，二甲双胍是唯一显著降低心血管死亡风险的药物。

结语：选对第一步，受益整一生

综上所述，不同证据等级的研究不约而同地验证了二甲双胍起始、足量、全程治疗对延缓T2DM自然病程、减少远期慢性并发症的裨益。遵循权威指南及共识的指引，T2DM患者一经诊断，应立即接受生活方式干预并联合足量二甲双胍治疗。同时，在随后的治疗环节中，应以个体化的治疗策略联合其他类型降糖药物，顾全点、线、面控制，兼顾近、远期获益，从而优化T2DM治疗。