日本《胃癌治疗指南》（以下简称《指南》）作为日本胃癌学会的重大成果而备受世界同领域学者的关注，尤其是第3版《指南》和第14版《胃癌处理规约》（以下简称《规约》）在学术观念、技术方法等诸多方面都有很多重大的变更。例如，第3版《指南》与前两版的不同之处在于，将有关治疗的内容从《规约》中彻底剥离，将含有手术治疗的内容几乎全部由《规约》移至《指南》，同时将以原发灶部位规定的淋巴结诊治分类及廓清范围分类废弃，明确规定由术式确定淋巴结的廓清范围。不过应注意的是，《指南》并非法律文本，各国应根据实际状况汲取、借鉴并合理地使用。
总体原则
与前两版相同，《指南》是按照胃癌的临床分期来合理地选择应用于日常诊疗和具有临床研究性质的治疗方法。但与前两版不同的是，近年来日本大规模临床试验的问世为第3版《指南》奠定了重要基础，委员会经过充分推敲、评价、筛选后，有选择地将重要内容纳入其中。
主要变更
①“按进展程度选择治疗方法的适应证”一项，变更为“以临床诊断、治疗的流程图加以表示”（图1）；②在临床研究中的治疗方法部分，废弃了适应证一览表，采用具体文字说明；③规定胃癌的切除范围和断端距离，阐明切除术式选择的原则；④按胃除术式定义，规定淋巴结廓清范围；⑤内镜切除章节定义了分化型癌和未分化型癌，明确了内镜切除根治性的评价；⑥推荐以日本随机对照试验（RCT）结果为基础的化疗；⑦初次推荐术后辅助化疗；⑧采用新的活检分类。
接轨TNM分期调整N分期
新版《指南》将第14版《规约》中的治疗内容移至《指南》中，从而完成了相互分工的使命。
第13版《规约》修订后，虽然淋巴结转移的记载方法有了很大改动，但对淋巴结分类方法仍存在许多争议。例如，淋巴结站别分类掺杂着淋巴结廓清效果带来的影响，转移率会受到廓清淋巴结总数的影响，而其他化放疗对疗效也有影响。同时，淋巴结站别的不确定性、肿瘤部位的改变，加之对肿瘤部位判定的不确定性，也导致了分期的变更。另外，胃切除术式、切除范围也会造成淋巴结站别的改变。
新的分期方法废弃以前分类，将胃周区域淋巴结定为第1~20组（No.1～20），并参照TNM分期进行修订，将分期中淋巴结分类方式从站别分类改为个数分类。这是因为TNM分期中以淋巴结转移个数来确定的N分期是连续、动态的，能充分反映预后状态。因此，新分期中N分期采用N1（1～2个）、N2（3～6个）、N3（>7个）分类法，是更易于让全世界接受的科学、简明的分类方法。新版《指南》的治疗方针是以上述新分期为基础，是与TNM分期相对应的指南。
胃切除范围和断端距离的确定
确保切除断端的距离
以治愈为目标的手术，应保证切除范围距肿瘤边缘有充分的断端距离。对于T2以上病例，应确保3cm以上（局限型）或5cm以上（浸润型）近端断端距离。断端距离短于上述要求且怀疑断端阳性时，应对近肿瘤断端行术中冰冻病理学检查。食道浸润型胃癌并非必须确保5cm以上断端距离，但要行术中断端冰冻病理学检查。对T1肿瘤应确保大体2cm以上断端距离。对边界不明肿瘤且接近断端者，行术前内镜活检确定肿瘤边界并予标记，供术中切除范围的判定。
切除术式的选择
对cN（+）或T2以上肿瘤的标准手术，通常选择远端胃切除术或全胃切除术。能确保近端切缘距离时行远端胃切除术，难确保时行全胃切除术。虽能确保近端切缘但因病变侵犯胰腺而行胰脾联合切除时，可行全胃切除。另外，大弯侧病变有No.4sb淋巴结转移时，考虑联合脾切除的全胃切除术。
对于食道胃结合部腺癌，当病变大部分位于食道时，按食道癌行中下部食道切除、近端胃切除和胃管重建。对于cT1N0肿瘤，依肿瘤位置可考虑缩小切除范围。保留幽门胃切除术（PPG）用于胃中部的肿瘤且远侧缘距幽门4cm以上。近端胃切除术用于胃上部的肿瘤且胃能保留1/2以上。
胃镜下治疗适应证的改变
在第2版日本《指南》中，内镜下黏膜切除术（EMR）已作为标准治疗方法被载入。近期由于内镜黏膜下剥离术（ESD）的开发及其在临床上的应用，ESD逐渐成为没有淋巴结转移、病灶能整块切除者的有效治疗方法，极大地拓宽了胃镜下治疗的应用范围。但是，由于目前ESD相关前瞻性随机对照临床研究仍在进行中，尚无充分的循证医学证据支持其作为标准治疗，故仍将其作为临床研究中的治疗手段。
手术方式与淋巴结廓清范围
第3版《指南》不再采用根据肿瘤原发部位来变更淋巴结廓清范围的做法。这是因为，肿瘤占据部位的变更可导致淋巴结站别分类的变更，第11、12版《规约》中胃下部第3站淋巴结（No.11p、12a、14v）中的No.12a淋巴结，在第13版《规约》中被分入了第2站。又如，大家常难以正确把握第13版《规约》中的胃下部癌（LD/L）的第1、2站淋巴结站别与胃中部（LM/M/ML）的第1、2站淋巴结站别。另外，在某种意义上，非全胃切除时胃肿瘤所在部位的确定也容易混淆。这些不客观、不确切的原因均可能会导致临床分期的迁徙。
因此，新版《指南》废除了根据原发部位对淋巴结进行分站并根据这种解剖学分站判定转移程度和分期的方法，改为按照术式固定的淋巴结廓清范围、清扫范围来规定D1/D2清扫术，从而消除了淋巴结分级的不连续性和由此导致的临床分期的不确切性以及切除范围诱导的淋巴结分级变更的情况。在第3版《指南》中，No.7被作为D1清扫范围处理。
此外，新版《指南》对保留幽门胃切除术和近端胃切除术等缩小手术也详尽地规定了淋巴结的廓清范围。
新版《指南》还明确规定了D2为标准手术。比较D2标准手术与预防性腹主动脉周围淋巴结廓清扩大手术对患者生存影响的研究显示，腹主动脉周围淋巴结廓清扩大手术对长期生存的作用未得以证明，因此新版《指南》取消了D3手术。而比较D1与D2手术的欧美临床研究则提示，二者的术后并发症、手术死亡率无显著差异。此外，还有欧美临床研究提示，D2手术对Ⅱ、ⅢA期胃癌患者具有明显的改善生存的作用。因此，D2淋巴结廓清术的价值和意义更大，可作为胃癌治疗的标准术式。
（作者 大连医科大学附属第一医院普通外科 胡祥）
