结直肠癌综合治疗之临床实践解惑

“美国国立综合癌症网络（NCCN）指南只是定一个规矩，临床遇到具体问题还是要具体分析。”2010年9月18日，在结直肠癌的综合治疗专家讨论会上，湖北省肿瘤医院肿瘤内科于丁教授、中国医学科学院肿瘤医院放疗科李晔雄教授和复旦大学附属肿瘤医院腹部外科蔡三军教授详尽回答了临床医师们的现场提问。

问题1：如何鉴别炎性肠病、慢性炎性肉芽肿与结直肠癌？

蔡教授：炎性疾病与肿瘤是相关的，除了病理学诊断之外，其他鉴别方法并不可靠。在没有明确病理而又需要进行手术时，主要是观察如果不作外科治疗，患者的临床表现能否抑制；若形成狭窄和出血，那就是良性疾病，当不涉及肛门改造和重大生活质量问题时，手术治疗没有问题；若不确定是否为癌肿，即使是良性肿瘤也可以进行近似根治的手术。

问题2：对于T3N1M0期、全直肠系膜切除术（TME）后的直肠癌患者，术前未作放疗，术后如何选择放疗时机？

李教授：关于放化疗时机，学术界一直存有争议。NCCN指南推荐的方案是：2个周期化疗→同步放化疗→4个周期辅助化疗，这是考虑到腹会阴联合切除术后立刻放疗会影响会阴伤口愈合，故先作2个周期化疗。但韩国有一项随机对照研究显示，术后立即放化疗优于先化疗后放化疗的模式。根据现有循证医学证据，我建议尽量先进行同步放化疗，再化疗。若一定想先化疗，则不应超过2个周期，否则延迟同步放化疗时间会增加局部复发率、降低无病生存率。

蔡教授：在中国，50%以上的肠癌患者是直肠癌。直肠癌的辅助治疗有三种情况，对于12cm以上的肿瘤，考虑与结肠癌一样的辅助化疗，对于12cm以下的，可以考虑新辅助放疗或辅助放化疗。而韩国研究证实，早期辅助放化疗的疗效优于三步“夹心”方案。据此，我院对接受直肠前切除的患者，采用术后同步放化疗→辅助化疗，但对接受迈尔斯（Miles）手术的患者，还是考虑辅助化疗→术后同步放化疗。

问题3：如何把握结直肠癌术后放疗的指征？

李教授：对于结肠癌，目前均不主张进行术后放疗，其一是因为有随机对照研究显示，无论术后是否进行放化疗，生存均无显著差异；其二，局部复发并不是结肠癌治疗失败的主因。对于T3/T4期或淋巴结阳性的直肠癌，特别是中下段直肠癌，应考虑进行术后放化疗，若有条件，Ⅱ、Ⅲ期患者可行术前同步放化疗。新版NCCN指南建议术前放化疗，而去掉了术后同步放化疗，但这不一定适合于中国国情。

问题4：如何选择结直肠癌术后的常规化疗方案？

于教授：今年CSCO的主题是“关注分子靶标”，衍生开来也就是“个体化治疗”，NCCN指南只是定一个规矩，临床遇到具体问题还是要具体分析。但对于术后辅助化疗，短期内无法对疗效作出定论，我认为这方面可以严格按照指南进行，对Ⅲ期患者一定要进行化疗。

问题5：对于特别晚期、只能放疗的患者，如何把握周围脏器的照射量以减少副反应？放疗后局部再复发，又应该怎么治疗？

李教授：盆腔内的2个主要器官限制了放射剂量：肠道和膀胱，严格意义上，照射剂量一般不超过50Gy。对于既往接受过放疗者，再放疗应特别慎重，应根据其之前接受的术式、照射野、复发情况和脏器耐受情况制定再次照射策略，应选用三维适形放疗和调强放疗等新技术。

问题6：有哪些技术或方法可以提高术前分期的准确性，以决定是否对患者施行保肛手术？

李教授：关于低位直肠保肛，应严格掌握适应证，优先考虑生存率，若患者有保肛意愿，再考虑作其他治疗。

蔡教授：对于Ⅰ、Ⅱ期直肠癌，局部切除术后联合放化疗能否替代根治性手术，目前还没有证据支持或反对。根据文献记载，若术后不行放化疗，根治性手术后5年生存率比局部切除术高20%~25%，若采用局部切除术+放化疗，则生存率相差10%~15%，所以目前还是建议进行标准的治愈性手术。

问题7：放疗后，30%的患者达到完全缓解（CR），对于这部分患者，应作随访还是进一步手术治疗？

李教授：目前还没有一个很好的影像学指标能确定哪些患者达到了术后病理性CR（pCR）。巴西研究的结果显示，CR患者可以接受随访，但我认为其循证医学证据级别不高，标准治疗仍应是手术。

蔡教授：临床CR（cCR）和pCR之间的相关性大概为60%，即临床认为的CR和病理认为的CR相差40%，故患者尽管达到cCR，也还是应该接受标准治愈性手术，除非患者高龄同时又非常不愿意手术。

于教授：在判断CR时，还是可以借助正电子发射体层摄影（PET）-CT和MRI。