儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2010年版）

儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。

（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因。

三、危险度分组标准

（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：

1.年龄≥1岁且＜10岁；

2.WBC＜50×10^9/L；

3.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10^9/L）；

4.非T-ALL；

5.非成熟B-ALL；

6.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；

7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%-25%），第33天骨髓完全缓解。

（二）中危组：必须同时满足以下4个条件：

1.无t（9;22）或BCR/ABL融合基因；

2.泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞＜1×10^9/L）；

3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2；

4.如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33天MRD＜10－2。

同时至少符合以下条件之一：

5.WBC≥50×10^9/L；

6.年龄≥10岁；

7.T-ALL；

8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性；

9.年龄＜1岁且无MLL基因重排。

（三）高危组：必须满足下列条件之一：

1.泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞＞1×10^9/L）；

2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因阳性；

3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性；

4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；

5.第33天骨髓形态学未缓解（＞5％），呈M2/M3；

6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。

四、选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

（一）初始诱导化疗方案：

VDLP（D）方案：

长春新碱（VCR）1.5mg·m^2/d，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；

柔红霉素（DNR）30mg·m^2/d，每周1次，共2-4次；

左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m^2/d，共6-10次；

泼尼松（PDN）45-60mg·m^2/d，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m^2/d，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m^2/d，d8-28，第29-35天递减至停。

PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg/m^2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。

（二）缓解后巩固治疗：

1.CAM方案:

环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m^2/d，1次；

阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m^2/d，共7-8天；

6-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m^2/d，共7-14天。

中危组患者重复一次CAM方案。

2.mM方案：

大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m^2/d,每两周1次，共4-5次；

四氢叶酸钙（CF）15mg/m^2，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整；

6-MP25mg·m^2/d,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

（三）延迟强化治疗：

1.VDLP（D）方案：

VCR1.5mg·m^2/d，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg；

DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m^2/d，每周1次，共1-3次；

L-asp5000-10000u·m^2/d，共4-8次；

PDN45-60mg·m^2/d或DXM6-8mg·m^2/d，d1-7，d15-21。

2.CAM方案:

CTX800-1000mg·m^2/d，1次；

Ara-C75-100mg·m^2/d，共7-8天；

6-MP60-75mg·m^2/d，共7-14天。

中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。

中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。

（四）维持治疗方案：

1.6-MP+MTX方案：

6-MP50mg·m^2/d，持续睡前空腹口服；

MTX15-30mg/m^2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。

根据WBC调整方案中的药物剂量。

2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：

VCR1.5mg·m^2/d，1次，每次最大绝对量不超过2mg；

DXM6-8mg·m^2/d，d1-7。

（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：

MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；

Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；

DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

五、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。

六、参考费用标准

（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。

（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。