王志杰：解析《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》

分期修订

《指南》采用了2009年国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的最新TNM分期系统。该分期系统纳入分析的NSCLC病例数达68463例，修订主要体现在T分期和M分期中，N分期无变化，具体包括：①肿瘤≤7cm为T2，＞7cm为T3，同时将T1和T2各分为a、b两个亚组，即T1a≤2cm，T1b>2cm且≤3cm，T2a>3cm且≤5cm，T2b>5cm且≤7cm；②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4；③恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a，远处转移变更为M1b。总体分期也相应更新，T2aN0M0和T2aN1M0分别由ⅠB、ⅡB期变更为ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期降级为ⅢA期（见上图）。

新的TNM分期系统更好地体现了不同期别的预后差异，但因其主要建立于回顾性分析的基础上，对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。

早期NSCLC的治疗

手术切除 根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段，但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术，若能行根治性放疗或局限性手术切除，可提高其5年生存率。因此，《指南》推荐，对于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者，可行根治性放疗或局限性手术切除（2A类推荐），并对手术和放疗原则进行了限定。其中，局限性手术切除包括肺段切除术（首选）或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：①可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术；②周围型结节≤2cm，并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改变≥50%中的一项；③影像学随诊证实肿瘤倍增时间≥400天（2B类推荐）。

辅助治疗 《指南》进一步明确了术后辅助治疗的应用人群。《指南》不再推荐将辅助化疗作为ⅠA期及非高危ⅠB期患者的治疗选择。ⅠA期术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期，二次切除成为首选的治疗方式，直接同步化放疗仅作2B类推荐，无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗。对于ⅠB期切缘阳性的治疗以及Ⅱ期的辅助化疗，《指南》无更新。

高危ⅠB在原有基础上新增了肿瘤>4cm、脏层胸膜受累、Nx（无法评价淋巴结状态）三项。根据CALGB9633研究的亚组分析结果，《指南》建议对肿瘤>4cm的人群进行术后辅助化疗。脏层胸膜受累提示手术切缘距离肿瘤偏近，可能导致切除不充分，而Nx则提示淋巴结可能清扫不足，该二人群的复发风险高于非高危ⅠB期患者，因此建议予以辅助化疗，但是《指南》并未提供高级别的循证医学证据。

对于有不良因素（淋巴结清扫不充分、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切缘不足）并且切缘阴性的ⅡA、ⅡB期患者的同步放化疗，由于专家组意见分歧较大，《指南》中推荐级别降为３类。

T3Ⅱ期的治疗 《指南》中T3Ⅱ期的概念有所拓展，包括了>7cm的肿瘤、同一肺叶卫星结节（原属于T4）以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。T3>7（肿瘤＞7cm）、T3satell（同一肺叶中有分开的结节）的治疗模式为完全性切除+术后辅助化疗。对于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除，首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。如果术前评价为不可切除，首选同期放化疗，2～3个周期化疗和40Gy放疗后重新评估手术切除可能性，如果可切除则行手术，如果不可切除则继续放化疗。

局部晚期NSCLC的治疗

局部晚期NSCLC主要指ⅢA期、ⅢB期肿瘤，包括侵犯胸壁、接近气道或纵隔重要脏器（T3～4），N2或N3站淋巴结阳性，以及肺上沟瘤和孤立肺结节。

ⅢA期的治疗 ⅢA期NSCLC具有手术根治的可能，多学科综合治疗仍然为推荐治疗模式，《指南》更新也集中于探讨最佳治疗模式。

对T4N0～1ⅢA期患者，首先应由有经验的外科医生评价手术可能性，对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术（1类推荐），也可选择术前行新辅助化放疗或化疗（2A类推荐），以达到降期及减少潜在微转移、改善无病生存的目的。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。

N2淋巴结阳性包括两类，一为“偶然性”N2阳性，即术前未发现而在术后病理检查中发现阳性；另一为术前即已评价为N2阳性。对于“偶然性”N2阳性者，仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗，因为局部复发是其最常见的复发模式，放疗应尽早开始，实际上部分中心的术后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发。基于此，《指南》将原术后“纵隔放疗”中的“纵隔”二字删除，改为“术后放疗”。对于术前即已评价为N2阳性者，《指南》重新阐述了T3N2M0的治疗，对T3＞7仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估，而对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗，不再中途进行手术可能性评估。研究已证实，对N2阳性的NSCLC，诱导化放疗后外科切除不能提高总生存率，亚组分析显示，接受肺叶切除者生存优于直接同步化放疗，但全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗。因此，《指南》不再推荐对这部分患者考虑手术。

ⅢB期的治疗《指南》采用了新TNM分期系统，对ⅢB期NSCLC的表述也有了相应更新，主要包括：可切除不伴卫星灶的肿瘤（T3～4N0～1M0）进入ⅡB或ⅢA期，伴胸腔积液的肿瘤进入Ⅳ期，不伴胸腔积液、不可切除的肿瘤以及N3肿瘤仍为ⅢB期，这四部分的处理与2009版NCCN指南基本一致。原可切除伴卫星灶的NSCLC，根据卫星灶所处肺叶不同分别进入ⅡB、ⅢA或Ⅳ期，其治疗见肺结节部分。

肺上沟瘤的治疗 肺上沟瘤位置较为特殊，因此被单独列出。肿瘤若直接侵犯脊柱或椎管、臂丛神经上干（颈8或以上）或包绕锁骨下动脉为T4，而无上述证据时则为T3。由于T3或T4有时难以区分，所以2009版NCCN指南未将二者区别对待。但实际上，T3期肺上沟瘤是明确可切除的，因此，《指南》对这部分肿瘤单独列出了治疗流程，即同步化放疗后行手术切除，并序贯辅助化疗。T4期肺上沟瘤则被分为可能切除和不可切除两组，后续的治疗流程与2009版NCCN指南一致。

肺结节的处理 肺内的转移性结节虽称之为“转移”，但与恶性浆膜腔积液或其他脏器转移相比，预后明显不同，可手术切除，有治愈的可能。根据新分期系统，《指南》将肺内的转移性结节细分为三种：与原发灶同一肺叶（T3）、同侧肺但不同肺叶（T4）以及对侧肺内转移（M1a），并分别提出了治疗原则。

对于前二者，如果原发灶可切除，《指南》推荐行手术治疗，对术后切缘阴性者行辅助化疗，对切缘阳性、能耐受者建议行同步化放疗。对于对侧肺内转移，《指南》推荐了两种治疗模式。一为术前行新辅助治疗（包括诱导化放疗或诱导化疗），术后切缘阴性者可观察，或根据患者对术前化疗的敏感性和耐受性选择辅助化疗方案；切缘阳性者若术前未行放疗，术后应先行放疗，否则进行挽救化疗。另一为直接手术治疗，对术后切缘阴性者行辅助化疗，切缘阳性者则行同步化放疗序贯化疗。对于孤立性肺转移，如果原发灶和转移灶均可治愈，《指南》推荐均按原发癌分别进行处理。