肿瘤转移所引起的腹水与结核性腹水的正电子发射体层摄影（PET）/CT表现十分相似，特别是累及壁腹膜、肠系膜和大网膜时，鉴别十分困难，需要与临床症状、体征、血液检查、腹水生化检查等相结合，才能进行正确诊断。
癌性腹水
腹腔转移灶在氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT上可有多种不同表现，包括壁腹膜、肠系膜、大网膜、淋巴结等异常表现。文献报道具有特征性的影像学表现是局灶性、结节状、弥漫性的高代谢灶，形成斑点征（图1、2）、条片征、污垢征（图2）和网膜饼征（图2）。癌性腹水可有以下表现。
1.低密度腹水，有或无高代谢灶。
2.壁腹膜异常表现：壁腹膜不均匀的宽带状、结节状增厚，放射性分布增高。
3.肠系膜异常表现：PET图像可见肠系膜放射性分布增高，CT图像可见肠系膜失去正常脂肪密度，出现斑点状、条片状或污垢样密度增高影。
4.大网膜异常表现：大网膜增厚呈饼状或星形，放射性分布增高。
5.淋巴结肿大与代谢增高：位于肠系膜根部及后腹膜淋巴结肿大，代谢增高。
6.其他：肿瘤还可沿肝周、膈下、腹腔前/侧间隙播散和种植，种植病灶呈高代谢，在CT上表现为间隙内异常密度灶；小肠或结肠壁增厚、代谢增高、肠间距增大及肠管粘连伴肠管不同程度扩张等。
图1：一例腹水患者，腹水细胞学找到肿瘤细胞，但CT、超声和胃镜检查未发现原发灶。PET/CT可见胃体高代谢灶，SUVmax 为8.0，病变累及整个胃壁，范围可达6.6 cm。PET图像上可见淋巴结及腹膜转移灶。患者遂行第二次胃镜检查，经病理学证实原发灶为胃腺癌。
图2：65岁女性患者，发现腹水1个月，癌抗原（CA）125水平升高（210 U/ml），癌胚抗原（CEA）水平升高（10.5 ng/ml）。腹水细胞学检查阳性（找到肿瘤细胞），但无创检查未发现原发病变。18F-FDG PET/CT未发现原发灶，但可见腹腔内多发转移灶，呈结节状、网膜饼样多发高代谢灶，SUVmax为14.1，累及范围可达13.1 cm，疑似腹腔内肿瘤转移灶。经腹腔镜和病理学证实，原发灶为卵巢低分化腺癌。低分化癌在PET上出现假阴性表现。
结核性腹水
部分良性腹水也可表现为腹膜摄取18F-FDG增高。例如结核性腹膜炎（TBP），由于结核性病灶细胞内通常有淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，这些有活性的炎性吞噬细胞可激发己糖-磷酸盐通路开放，致使细胞葡萄糖酵解增加、摄取18F-FDG增高。PET/CT可以很好地反映TBP的各种病理表现，比较典型的影像学表现有以下几种，其中第2和第3型的影像学表现与恶性腹水鉴别较困难。
1. 高密度腹水，CT值为20~40 Hu。腹水分布弥散或局限（与腹膜粘连相关），可以有或无代谢增高。一般认为高密度腹水是结核之特征表现，这是由于结核性积液中蛋白含量和细胞成分较高所致，特别是在细胞免疫反应发生之后。低密度腹水可能是免疫反应早期渗出所致或处于疾病的早期阶段，并且与并发症有关，可有或无高代谢灶。
2. 腹膜增厚，可为均匀增厚，亦可是不规则、密度不均匀的软组织块，由干酪灶、纤维化肿块和粘连的肠曲包绕而成，病变活动期PET成像常表现为广泛的高代谢灶。
3. 网膜或系膜增厚，典型者呈“大饼状”或“星芒状”高代谢灶（图3、4），代表结核灶浸润网膜、系膜致其肿胀、肥厚；程度较轻时亦可表现为局部结节状或污点状高代谢灶。
4. 肠系膜或腹腔淋巴结增大，散在分布或融合呈分叶状的高代谢灶。CT增强显示强化后病灶边缘密度升高，而中央坏死区保持低密度，呈多个环状影，这些特征可与恶性腹水淋巴结转移相鉴别。
5.肠道异常高代谢灶，小肠曲粘连，位置固定或分布不规则。
图3 此为一例假阳性病例的18F-FDG PET/CT图像。32岁女性患者，发现腹水1个月，CA125明显升高（1579 U/ml），CEA与CA199水平正常，近3周有发热、盗汗症状。腹水细胞学检查及结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验均为阴性。18F-FDG PET/CT图像可见腹腔内弥漫性高代谢灶，SUVmax 为11.6，病变累及范围可达17.4 cm，腹膜增厚，代谢增高，呈网膜饼状，类似腹腔内肿瘤转移表现。但经腹腔镜检查证实为结核，正规抗结核治疗后症状好转，腹水减少。
图4 59岁女性患者，两月前无明显诱因出现腹胀，伴夜间盗汗，后出现腹部膨隆，无少尿、贫血等。当地医院查胃镜示残胃炎，肠镜示结肠脾曲肠粘连，钡剂灌肠示横结肠偏左侧局限性肠管狭窄，边缘广整，考虑Cannon收缩环（坎农氏环）； B超见腹盆腔大量积液；腹水李凡他试验（++）。PET/CT见腹腔内大量液性密度影，局部肠系膜片状放射性分布增高，SUVmax为11。肝脏右后叶见一低密度灶，CT值为31Hu，大小3.2 cm ×2.2 cm，放射性摄取增高，SUVmax为11.3。病理示“大网膜”肉芽肿炎伴坏死形成，考虑结核，故给予抗结核治疗，服药后患者无发热、皮疹等不适。
（上海交通大学医学院附属瑞金医院 李彪 ）
