彭英教授：放射性中枢神经系统损伤

丁香园站友gulongj问：

1、在因恶性肿瘤颅内转移而接受全颅放疗的患者，最容易出现的是哪个部位的放射性脑损伤？

2、急性期的放射性脑损伤如何与肿瘤转移灶造成的神经系统损害进行鉴别？

答：

1、目前我们在鼻咽癌(NPC)放射后脑损伤方面具有多经验，已明确NPC放疗后最常见损伤部位为颞叶，至于全脑照射，因放疗的剂量相对较低，通常表现为脑白质脱髓鞘和皮质萎缩，范围较广。

2、放脑与肿瘤颅内转移形成的神经损伤鉴别主要体现在以下方面：(1)颅内转移灶不以照射野为中心，多位于额顶叶，而放脑则多位于颞叶；（2）颅内转移灶可见多个实性结节，而放脑为不规则斑片影或囊性灶；（3）转移瘤可位于脑白质或灰质，而放脑多位于白质，具有有皮质回避的特点；（4）从影像学表现来说，转移灶增强扫描呈明显的块状强化，而放脑损伤增强的强化则可有可无，呈条状增强；（5）肿瘤颅内转移的占位效应相对明显，因此颅内高压症状体征较常见。

丁香园站友yj1984ren问：

1、鼻咽癌南方常见，放疗是其最有效的治疗方法。如何才能减少临床上鼻咽癌放疗后的迟发性REP？是应该从减少照射的剂量入手，还是分程照射，或者如何减少对周围正常脑组织的损伤从而进行预防呢？

2、在REP急性期和早期延迟性脑损伤的诊断时，CT和MRI只能显示为非特异性的脑水肿，那在病变尚未典型化前，除了放疗史外，我们怎样更好的与其他导致脑水肿表现的疾病区别？

3、针对REP的增多，对于头颈部肿瘤的放疗，可不可以先根据放射剂量（总剂量和单次剂量）、放射野的选择及病人的基础情况等因素进行一个相关的综合分析，然后根据各因素的影响作用大小，从避免REP的角度制定出一个关于头颈部肿瘤放疗的推荐意见，从而尽最大可能去平衡放疗疗效和避免近期、远期的REP发生这两个方面。

答：

1、在放射治疗中应该如何制订放疗方案以最大限度减轻放射后脑损伤的发生，这个问题可能需要和放疗科医生讨论以优化放疗方案。总体上，放疗时，应正确使用TDF( 时间、剂量、分割) 和GRE( 累积放射效应) ，注意多程照射是产生放射脑损伤的一个重要因素，正确使用TDF 和CRE 是预防放射性脑损伤的关键之一。严格掌握放射治疗适应证；治疗方案及照射野的设计合理，时刻注意控制剂量在脑组织可耐受范围内，尽可能减少正常脑组织受照射的容积和剂量，有条件者可配合使用立体照射、适形照射、近距离组织间照射等技术，最大限度提高肿瘤的照射剂量。最大照射剂量不超过正常组织TD5/5。

2、最主要是原发病的鉴别；放脑有较大囊性改变时，脑水肿表现也比较突出，水肿多位于白质，早期水肿形态多呈指状或爪状，边界欠清，晚期可见脑软化、脑萎缩。而颅内肿瘤引发的水肿以其肿瘤结节影周围水肿带明显，边界较清，占位征显著。

3、你的建议很好，我们认为对于每个患者，应该作以患者基础情况的综合分析，得出其罹患REP的风险度。我们曾进行了染色体畸变率测定作为放射敏感性指标预测REP发生的相关性分析，结果提示染色体畸变率可作为REP发生的预测指标。但这个工作需要和肿瘤科医生、放疗科医生协作，在患者进行放射治疗前进行评估，并根据需要进行放疗方案的调整。

丁香园站友yj1984ren问：

1、REP发生过程中，会改变脑组织内的哪些关键酶活性？这些酶在整个发病环节中起了怎样的作用？

2、REP所致的脱髓鞘改变与其他脱髓鞘性疾病（如格林巴利）的发生机制有何异同或联系吗？在REP发病机理的自身免疫反应方面，是否找到了相关的或者特异性的致敏抗原？

3、REP血管损伤的靶点是哪里？患者的血管损伤是如何发挥在REP早期损伤中的启动作用的？

答：

1、REP发生过程中，可能改变脑组织内的一系列酶活性，例如一氧化氮活酶等，同时启动下游反应。

2、目前尚未发现特异性的致敏抗原与REP相关。REP所致脱髓鞘与其他脱髓鞘疾病相比较，二者均可能与特定抗原逃逸免疫识别并诱导宿主免疫耐受所致，但REP可能尚存在放射后血管损伤导致髓鞘脱失，同时射线可直接损伤少突胶质细胞及其前体细胞从而引起脱髓鞘改变。

3、REP血管损伤的靶点主要是内皮细胞。血管损伤通过改变血脑屏障从而启动下游脑损伤。