甲状腺是肿瘤转移的不常见部位，大部分甲状腺肿瘤是原发的。甲状腺转移性肿瘤的总体发生率为1.4%-3%。肿瘤转移至肿瘤则极为罕见，是指转移灶所在处是真正的肿瘤、客体肿瘤是转移而来。据我们所知，文献中仅有七例肺癌转移至甲状腺肿瘤的报道。
转移至甲状腺肿瘤的肺癌中，报道中最常见的是腺癌，其次是低分化癌和小细胞癌。最近，台湾马偕纪念医院的Shiuan-Li Wey和Kuo-Ming Chang在Case Reports in Pathology发表了一例肺小细胞癌转移至甲状腺滤泡性腺瘤、一例肺腺鳞癌转移至甲状腺乳头状癌的病例报道。下面为大家详细介绍。
病例情况
病例1，男，64岁，既往史无明显异常，出现颈部肿物、声嘶、易窒息。行双侧甲状腺细针穿刺，见大量单个或致密粘连的肿瘤细胞，考虑间变性癌。影像学检查见双侧甲状腺内数个结节性病变，不均质增强。行甲状腺癌根治术。
大体检查左侧甲状腺7.3×4×3.5cm，其间见一界清结节；右叶5.5×4×3cm，见数个结节。左叶中的界清结节大小为4.5×3.5×3cm，灰褐色、部分灰白。实性，质地均一，质软至稍硬。组织学检查左侧为滤泡性腺瘤，包膜厚薄不一，右侧为腺瘤样结节。
滤泡性腺瘤及腺瘤样结节内，多处突然出现形态学截然不同的区域，由核深染、胞质稀少、排列呈大片状及宽条带状的细胞构成（图1a、1b）。这些核深染的肿瘤细胞免疫组化阳性指标有syn、CgA、TTF-1、CK，阴性的有降钙素及甲状腺球蛋白（图1c、1d）。周围的非肿瘤性腺体未受肿瘤累及。
这些特点提示来自于肺的小细胞癌转移。术后CT见左肺上叶有一4.7cm肿瘤，伴纵隔淋巴结转移。行纵隔淋巴结活检，其中见大量转移性肿瘤细胞，细胞学及免疫组化与甲状腺内转移性小细胞癌一致。诊断为肺小细胞癌转移至甲状腺腺瘤及腺瘤样结节。
图1.（a）甲状腺滤泡性腺瘤中，有突然移行的形态特殊肿瘤（×40）。（b）转移癌排列呈片状，细胞核深染、胞质稀少，侵入滤泡性腺瘤（×200）。（c）转移癌处甲状腺球蛋白阴性，而腺瘤处强阳性（×100）。（d）转移癌处syn强阳性（×200）。
病例2，女，71岁，肺部肿瘤，活检诊断为腺鳞癌，行辅助化疗。3月后，PET-CT扫描见左下肺癌、甲状腺右叶有一高代谢区，高度可疑恶性。甲状腺右叶细针抽吸，细胞学见具有甲状腺乳头状癌特征的细胞成团排列。行甲状腺癌根治术及左肺叶切除术。
大体检查，左肺下叶肿瘤5.6×4.5×3cm，组织学检查为腺鳞癌。甲状腺右叶4.4×2.3×1.8cm，可见一处显著结节及数个小结节。显著结节组织学检查为甲状腺乳头状癌。该结节内有一病灶，突然移行为形态学显著不同的肿瘤，由核大、核仁显著、大量嗜酸性胞质的细胞构成，排列呈实性巢状、有少许腺样结构（图2a、2b）。
这些大的肿瘤细胞胞质黏蛋白卡红染色阳性，免疫组化染色TTF-1及NapsinA阳性，甲状腺球蛋白阴性（图2c、2d）。诊断为肺原发腺鳞癌内部分腺癌成分转移至甲状腺癌中。
图2.（a）甲状腺乳头状癌中，突然出现形态学不同的肿瘤（×40）。（b）转移癌排列呈巢状，核大、可见核仁，大量胞质，透亮至嗜酸性（×200）。（c）转移癌中Napsin-A阳性（×200）。（d）转移癌中，甲状腺球蛋白阴性，而甲状腺乳头状癌中则强阳性（×100）。
讨论
甲状腺内血流快、氧饱和度高、富含碘，均抑制恶性细胞的生长，因此甲状腺转移性病变罕见。虽然如此，但仍有少数甲状腺转移性肿瘤发生，据报道其发生率占所有因可疑甲状腺癌而手术患者的1.4%-3%。转移的机制可能是淋巴管血管扩散、或由临近组织直接扩散。
甲状腺内最常见的转移性肿瘤是来自于肾、肺、胃肠道、乳腺者，肺癌位居第二位。肺癌的组织学类型中，腺癌是报道中最常见的，其次是鳞状细胞癌、大细胞癌、小细胞癌。
据Chung等人的报道，肿瘤转移至甲状腺时44.2%的发生于腺体异常（如肿瘤）或良性病变时。甲状腺异常时，血供可能下降，从而导致氧含量降低、碘含量降低，因此更易受转移性恶性病变的影响。
原发肿瘤转移至甲状腺肿瘤，即肿瘤转移至肿瘤，是极为罕见的，文献中仅约31例报道。肿瘤转移至肿瘤，是指转移灶所在处是真正的肿瘤、客体肿瘤是转移而来。转移至甲状腺肿瘤的最常见的原发肿瘤为肾细胞癌（10例），其次为肺癌（7例）、乳腺癌（5例）、结肠癌（3例）及其他。
包括本文两例在内，9例转移至甲状腺肿瘤的肺癌中，转移灶所在处5例为滤泡性腺瘤、3例为滤泡亚型乳头状癌、1例乳头状癌。转移而来的客体肿瘤4例为腺癌、2例为低分化癌、2例为小细胞癌、1例为腺鳞癌。
这些患者的平均年龄63岁（46-75岁），男女比例4:5。原发肿瘤及甲状腺肿瘤内转移灶的诊断有2例是同时、4例为非同时（间隔2个月至2年），3例为尸检确诊。本文中第一例是肺腺鳞癌转移至甲状腺乳头状癌、另一例是小细胞癌转移至甲状腺滤泡性腺瘤。
当在肿瘤内出现组织学形态显著不同、或患者此前有恶性病史时，应考虑肿瘤转移至肿瘤。术前鉴别诊断甲状腺原发肿瘤、还是转移性疾病，是有难度的，因为二者的影像学和临床表现类似。
此前有肺癌病史可能会有帮助，肿瘤细针抽吸细胞学检查可能也有用。不过，本文的两例由于缺乏临床病史及取样误差，均误诊为了甲状腺原发肿瘤。因此，肺癌转移的诊断是切除术后根据组织学检查及免疫组化而做出的。
甲状腺肿瘤免疫组化阳性的一般有甲状腺球蛋白、TTF-1。不过，大部分肺腺癌及小细胞癌也呈TTF-1阳性。鉴别诊断需更具特异性的标志物，如神经内分泌标记物及黏蛋白卡红染色。
分子检测及双探针“分离”荧光原位杂交（FISH）在鉴别甲状腺癌和肺癌中也有帮助。RET/PTC重排、BRAF突变、RAS突变常见于甲状腺癌，而EGFR突变及ALK重排多见于肺癌。
转移性病变的治疗取决于原发肿瘤的分期及分级、甲状腺病变的范围、患者的一般情况。对于甲状腺病变较小、且无其他部位转移的患者一般行甲状腺全切除术。这类患者的预后极好。对于播散性病变者，也可行姑息性手术以减缓压迫症状。手术范围取决于可否完全切除转移性肿瘤。
总之，肿瘤转移至甲状腺内的肿瘤是极为罕见的，对于甲状腺肿物患者、此前有恶性病史的患者应考虑到。具有甲状腺肿或肿瘤的异常甲状腺可能更易发生恶性病变的转移，因为氧含量及碘含量减少了。
转移至甲状腺肿瘤的肿瘤里面，肺癌位居第二位，文献中仅有七例报道。本文报道两例肺癌转移至甲状腺肿瘤。部分病例中，区分原发及转移很困难。仔细进行组织学检查，并行分子检测和免疫组化检查有助于鉴别诊断。
