肿瘤转移至垂体的病例罕见，仅占所有垂体切除标本的1%，而转移至垂体的肿瘤中又仅有2%是甲状腺癌。最近，新加坡中央医院的Lim在Case Reports in Endocrinology发表文章，报道了两例甲状腺间变性癌和滤泡癌转移至垂体的病例，并结合文献对这类罕见转移及垂体转移时治疗中的挑战进行了复习。
病例情况
病例1，女，50岁，颈部进行性肿胀、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难两周。病史方面无其他显著异常。体检见甲状腺质硬肿物，自甲状软骨直至锁骨上窝上方。此前在另一家医院行甲状腺细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC），考虑嗜酸细胞癌（Hurthle cell carcinoma）。
3个月后，患者入新加坡中央医院请求会诊。行CT及全身PET扫描（自头骨顶点至大腿上段）以评估病变范围，见侵袭性甲状腺癌，且胸骨柄、左颈部II-IV区及左锁骨上淋巴结转移（图1a-1c）。3周后，行甲状腺全切术、双侧颈部淋巴结清扫及喉切除术。
图1：PET-CT扫描，（a）增大的甲状腺呈高代谢；（b）左侧颈部淋巴结呈高代谢；（c）胸骨柄右侧局灶高代谢。
病理检查证实为低分化甲状腺癌，TNM分期为T4N1M1。肿瘤大小6.5cm×5.5cm×2.3cm，大部分中央坏死，伴甲状腺癌侵犯至甲状腺旁软组织及喉软骨。检出78枚淋巴结，其中8枚受累（10%）。BRAF突变阴性。患者术后的甲状腺球蛋白水平为704UG/L（正常为2-70UG/L）。
患者出院后，在术后26天时因非眩晕性头晕再次入院。脑部MRI见左侧海绵窦、左侧三叉神经V3分支、左侧蝶窦内有信号增强组织。垂体也有受累、鞍底左侧面有侵蚀。激素检查见垂体功能正常，无尿崩症的证据。为患者制定放疗计划：颅底及海绵窦转移灶行10次、30Gy姑息性放疗。
放疗期间，患者出现了左侧眼睑下垂及复视。体检见左侧眼睑完全性下垂、左眼不完全性眼内收。复查垂体MRI，见垂体增大、伴漏斗柄轻度增厚，左侧海绵窦见一肿物25×27×22mm，左侧颈内动脉海绵窦部受累（图2a、2b）。
图2：脑部MRI（T2加权、增强、冠状面），（a）垂体受累；（b）侵入左侧海绵窦。
患者完成了全部放疗剂量，并给予了单次根治剂量的200mci放射性碘。垂体转移灶不吸碘。很不幸，患者临床情况无改善，数月后就去世了。
病例2，女，65岁，食欲减退、体重减轻，甲状腺体积增大，进行性呼吸困难。病史无显著异常。体检见结节性甲状腺肿累及胸骨后，未见相关的颈部淋巴结病变。
CT扫描见L4椎体溶骨性病变，左肺底见一8mm结节，考虑为转移性病变。对L4椎体病变行CT引导下活检，见肿瘤细胞，免疫组化CK7、TTF-1及甲状腺球蛋白阳性。上述结果提示可能为肺部原发病变、或甲状腺恶性病变转移。不过，甲状腺FNAC检查见良性甲状腺滤泡细胞，伴局部嗜酸性改变。
行颈部CT扫描以评估气道梗阻的程度，扫描中有少许脑部图像，由此偶见垂体肿物。甲状腺不对称性增大，密度不均匀升高、局部钙化。甲状腺左叶6.7cm×5.8cm×8.4cm，右叶3.5cm×3.9cm×6.2cm。肿物压迫气管向右侧偏倚。最窄处气管约0.6×1.3cm。未见明显颈部淋巴结病变。
通过MRI对垂体肿物进一步检查。大小为2.5cm×2.7cm×2.2cm，部分区域呈出血性改变，并侵犯左侧海绵窦。影像学上见肿物压迫视神经交叉，因此行眼科检查，见右眼中心盲点、左眼下半视野缺损。激素检查见“垂体柄效应（stalk effect）”所致全垂体功能减退、高催乳素血症，及尿崩症。
鉴于临床上甲状腺肿大且生长快，因此认为甲状腺恶性病变的可能性比肺部恶性病变可能性大。由于有显著梗阻症状，行甲状腺全切除术、未行双侧颈部清扫，组织学检查诊断为伴包膜及血管侵犯的甲状腺滤泡癌，TNM分期为T4N0M1。未行BRAF突变检查。
术后甲状腺球蛋白11710UG/L（正常为2-70UG/L），甲状腺球蛋白抗体835U/mL（0-60U/mL）。患者进行性视力模糊，复查垂体MRI见垂体肿物进一步增大，达3.2cm×3.0cm×1.9cm，肿物对视神经交叉的压迫加重，并延伸入双侧海绵窦（图3a，图3b）。
图3：（a）垂体MRI（T1加权像，增强，冠状位）见垂体肿物（长箭头），肿物压迫视神经交叉（短箭头）。（b）垂体MRI（T1加权像，增强，矢状面）见垂体肿物信号增强，表示存在血液成分。
经蝶窦对垂体肿物进行切除，证实甲状腺滤泡癌转移至垂体。随后患者摔倒后出现左侧股骨干骨折，行内固定。骨折处组织病理学检查为甲状腺滤泡癌。
患者行两次放射性碘治疗（每次250mci，间隔约5个月），垂体转移灶是吸碘的，首次放射性碘治疗后，甲状腺球蛋白为27490UG/L。不幸的是，第二次放射性碘治疗后患者死于脑室内出血。
讨论
转移性肿瘤可经血行播散、自颅底转移灶处直接侵犯、或由鞍上池脑膜播散累及垂体。血行播散可经由垂体动脉或门脉系统所致。由于垂体后叶直接暴露于动脉循环，因此其他部位恶性肿瘤转移至垂体者多见于后叶。
不过，甲状腺癌转移至垂体似乎和其他转移不同，文献报道的22例中仅有5例发生了尿崩症。因此有人提出，这种现象的原因可能是甲状腺癌转移至垂体更多为生长迅速的蝶鞍旁病变、而不是破坏垂体组织或侵及垂体柄的蝶鞍内病变，因此更多表现为肿物压迫。
文献报道的病例中，颅底转移灶直接侵犯似乎与转移灶较大相关，且更可能来自于甲状腺癌。本文的第一例中，具有鞍底侵蚀，但由于肿物生长迅速、且为侵袭性生长方式，因此难以确定扩散的方式。第二例中，仅累及了垂体而无骨受累或脑膜受累，因此极可能是血行转移。
患者可表现为鞍旁肿物增大所致的压迫相关症状，如眼睑下垂、视物模糊、动眼神经及外展神经麻痹。较罕见的症状则有尿崩症及垂体机能减退。本文第一例中表现为动眼神经麻痹、垂体功能尚可。第二例中表现为全垂体功能减退、尿崩症及视神经病变。
本文第一例中，最初的PET-CT扫描未见垂体转移，推测可能有两个原因：最初并无垂体转移灶，但3个月的病程中，侵袭性癌进展极快；PET-CT并不能极佳的检出垂体转移灶，因为脑部是代谢性极高的，可表现为摄取代谢剂并掩盖垂体转移灶。
另一个问题是本文的两例中，最初的甲状腺FNAC均为假阴性，可能是由于巨大甲状腺肿物中“取样误差”所致。甲状腺结节大于4cm后，假阴性比例较高。这样的情况下，甲状腺粗针活检可能是更好的选择。
垂体转移时，可能较难治疗。如果转移灶较大且局部侵袭，很难手术清除。由于紧邻视交叉及颅神经，因此体外照射放疗及放射外科治疗可能都难以进行。对于低分化甲状腺癌患者来说，放射性碘的吸收极差、可能疗效不佳。对于具有吸碘活性的患者来说，由于放射性碘致垂体迅速肿大，也有垂体卒中或出血的潜在风险。
虽经积极治疗，但甲状腺癌垂体转移的患者预后极差。文献中的所有患者除一例外，均已去世。幸存的这位48岁男性，表现为癫痫及视力障碍，检查出垂体肿物。手术切除后，为转移性甲状腺癌。甲状腺超声检查正常。患者行甲状腺全切，组织学检查见两处乳头状微小癌病灶，最大一处的最大径也只有1.5mm。
经根治剂量放射性碘（200mci）治疗后，患者无病生存。与此相反，大部分患者预后极差，因为甲状腺癌多较大、且多为局部进展。因此，早期诊断并由神经外科、肿瘤放疗科、核医学科及内分泌科医师联合治疗，对于这类患者的治疗是极为重要的。
