在2007-2008年度风湿病学3E（证据、专家、交流）启动会议上，来自17个国家的751名风湿病学家提出了10项关于甲氨蝶呤（MTX）治疗类风湿病（RA）的临床问题。荷兰学者菲瑟（Visser）等据此进行系统回顾，提出以循证为基础的10条建议，发表于《风湿病年鉴》[Ann Rheum Dis 2009,68（7）:1086]。现摘译MTX治疗RA的10条建议，并请北京大学人民医院风湿免疫科的专家进行解读。
1>在患者开始接受甲氨蝶呤（MTX）治疗之前，应进行评估的项目包括MTX中毒（不良反应）危险因素（包括饮酒），患者受教育程度，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和白蛋白水平，全血细胞计数（CBC），肌酐水平，X线胸片（治疗前），艾滋病、乙肝、丙肝的血清学指标，空腹血糖，血脂谱，妊娠试验。（证据水平：4 推荐等级：C）
2>口服MTX的初始剂量为10~15 mg/w，每2~4周增加5 mg，直至20~30 mg/w，这应依据临床反应及患者耐受情况。对于临床反应不佳或不耐受的患者可考虑胃肠外给药。（证据水平：2b 推荐等级：B）
3>配合MTX治疗，每周至少应处方给叶酸5 mg。（证据水平：1a- 推荐等级：A）
4>在开始进行MTX治疗或加大治疗剂量时，每1~1.5个月应检查患者的ALT（或ALT和AST）、肌酐、CBC，直至达到稳定剂量。之后，每1~3个月检查1次。每次随访都应对患者的用药不良反应及危险因素进行临床评价。（证据水平：4 推荐等级：C）
5>如果ALT/AST水平升高至正常高限（ULN）的3倍以上，应停止MTX治疗，但可在ALT/AST水平恢复正常后进行较小剂量用药。如果ALT/AST水平持续增高至ULN的3倍，应对MTX剂量进行调整。对于停药后ALT/AST水平仍持续升高至ULN 3倍以上的病例，应重新诊断。（证据水平：2b 推荐等级：C）
6>基于可接受的安全性资料，MTX适于长期应用。（证据水平：2b 推荐等级：B）
7>在从未接受过缓解疾病的抗风湿药（DMARD）治疗的患者中，权衡有效性和药物毒性，MTX单药治疗优于与其他传统DMARD的联合治疗。当MTX单药治疗不能控制疾病时，可考虑MTX作为联合治疗的基本用药。（证据水平：1a- 推荐等级：A）
8>MTX作为一种激素助减剂被推荐用于治疗巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛，并可考虑用于治疗系统性红斑狼疮或皮肌炎（含青少年）。（证据水平：1b 推荐等级：B）
9>对于接受择期整形外科（骨科）手术的类风湿关节炎（RA）患者，在围手术期继续应用MTX是安全的。（证据水平：1b 推荐等级：B）
10>男女患者均应在生育计划前至少3个月停止MTX治疗，且在妊娠和哺乳阶段停药。（证据水平：4 推荐等级：C）
点评
自从上世纪50年代,MTX开始被用于RA的治疗。确切的疗效和经济的价格，使其成为目前治疗RA最常用的DMARD之一。
但在MTX的临床使用中仍然存在不少问题，尚未达成共识，譬如MTX的最适剂量、不良反应的预防，以及长期使用是否增加肿瘤风险等。
这项研究综合了17个国家751名风湿科专家对MTX的使用建议，并复习了16979篇相关文献，针对在临床使用MTX过程中经常遇到的问题提出了10条建议，包括使用前的筛查、合适的剂量及加量方法、叶酸的使用安全性、联合用药的问题、围手术期和妊娠前后的使用问题以及MTX在其他风湿病中患者的使用等。
上述建议基于大量的循证医学证据，对临床医师规范地使用MTX有很好的指导意义。当然，这些建议主要是根据目前可获得的证据得出的，多数是西方人的使用经验。对于我国患者使用MTX的最适剂量、安全性等还有待国内临床研究的证据。
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